药物临床试验中受试者权益保护的法律规制

刘礼伟，江依帆，周宇君

(1.岳阳职业技术学院，湖南 岳阳 414000；2.湘雅常德医院；3.湖南银联律师事务所)

中国作为世界人口大国，药物保障对人民健康和医疗事业的发展尤为重要。国家为降低药品价格，实施药品集中采购，因此，大量仿制药需要进行一致性评价，另外，创新药物的研发也是国家科技创新重大工程。国家药品监督管理局(以下简称药监局)、国家卫生健康委员会2019年12月1日实施的《药物临床试验机构管理规定》，对药物临床试验机构实行备案制管理，大大放宽了对药物临床试验机构设立的限制，二级甲等以上医疗机构只要符合条件，均可设立临床试验机构。近期药监局药品评审中心官网数据显示，全国共有药物临床试验机构1974家；另外，我国每年有800多种新药进行临床试验，每年参加试验的受试者达50万以上[1]。然而，在药物临床试验中，对受试者的保护无论是申办方还是研究者，在认知和实施中还是存在模糊之处，亟须厘清并改进。

1 药物临床试验概念和性质

1.1 药物临床试验的概念

根据《药物临床试验质量管理规范》(2020年版)的规定，药物临床试验是指以人体(患者或健康受试者)为对象，以确定药物的疗效与安全性为目的，对试验药物的药理学、药效学、不良反应等指标进行的系统性试验。

药物临床试验分为四期。一期为临床药理学及安全性评价试验，一般在健康人群或符合某个适应证的患者中开展，样本量较少。二期为有效性的初步评价，旨在为三期试验方案设计和给药剂量提供依据。三期为对患者的有效性和安全性验证，评价患者的风险与获益关系。四期为上市后药品的进一步研究，在广泛使用情况下对有效性和安全性的评价。

1.2 药物临床试验的高风险性

虽然新药的临床试验是基于生物化学的作用机理假设并通过动物验证其作用机制，但由于生物学特性的差异，适用于人体时其毒性是否与动物一致，也是需要实际验证的，因此，人体临床试验仍然存在较大的安全性风险。任何科学研究和试验均存在失败的可能性，对于受试者而言，试验药物和过程存在的未知的风险，可能使受试者陷于生命健康、社会心理和经济收益的损害危险之中。

2 受试者保护的法律规范

过去我国对药物临床试验受试者保护的法律规范基本上为部门规章，法律位阶较低。随着法治化进程的加快，这一情况得到了极大的改变。

《民法典》第1008条规定，进行临床试验必须经批准和伦理审查，告知受试者试验的目的、风险等详细情况，并取得其书面同意。第1226条规定了医疗机构及其工作人员泄露患者隐私和个人信息应当承担侵权责任。

《药品管理法》(2019年版)第20条也明确规定了受试者的知情同意权，研究者的如实告知义务。第21条规定了当试验发现安全性问题或者风险时，申办者应当调整方案或者暂停甚至结束试验。

《药物临床试验质量管理规范》(2020年版)明确规定了申办者应当为受试者损害提供诊疗费用和适当的补偿或赔偿。免费向受试者提供试验用药品，支付与临床试验相关的医学检测费用。

3 受试者在临床试验中的权利

3.1 知情同意权

知情同意权包括知情和同意两个方面。于知情而言，研究者必须充分、详尽告知与受试者生命、健康安全、社会心理影响等相关的全部信息，而不能为了试验目的和研究者个人的利益隐瞒信息。于同意而言，研究者需充分考虑受试者的理解能力，包括年龄、智力、知识面等因素。研究者应当以通俗易懂、非专业术语、非诱导或者倾向性引导的用语、形象化等方式向受试者(特殊情况下为受试者近亲属)告知试验相关的信息，以保障受试者在充分理解的情况下做出选择。

3.2 生命尊严和隐私受到尊重的权利

受试者作为公民，其生命尊严和个人隐私、个人健康信息受法律保护。申办者在制定研究方案时应当尊重这些权利，不得以追求经济利益为目的。特别是试验方法和安慰剂对照的设计上，不得为试验而试验。研究者在试验过程中，应当对受试者高度尊重，关心受试者的心理、身体状况，及时予以帮助、安慰。对于受试者的个人身份信息、健康信息的收集、保存、利用必须遵守法律规定，不得泄露和用于商业化的目的。

3.3 获得补偿的权利

药物临床试验是不断适应人类疾病治疗的需要，提供健康保护水平所必需的，受试者参与临床试验是善意和应当褒扬的利他行为。因此，对试验药物和试验相关的检测、检查应当免费；对其为参加试验而支付的交通费、收入损失应当予以补偿。

3.4 获得赔偿的权利

受试者因参加药物临床试验受到损害，除非是因为受试者故意所造成，均应当获得法律规定和双方约定的赔偿，且申办者和研究者应当及时支付该赔偿。治疗损害所发生的一切费用应当由申办方或者研究者支付。

3.5 随时退出且不受歧视的权利

受试者参加药物临床试验必须是自愿的，自愿的题中之义即包含了有权随时退出试验。研究者在受试者退出试验后，对于其参加试验期间的费用，申办方和研究者不得扣减。受试者为患者的，退出试验后，研究者应当按照诊疗规范为其提供诊疗计划和建议。

4 试验过程中受试者权益保护的问题

4.1 知情同意原则履行不当

受试者知情同意是药物临床试验的基础，实际履行中，在向谁告知、告知什么、怎样告知、如何避免引导性或诱导性告知等方面还是存在不少问题。

4.1.1 向谁告知

《药品管理法》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，包括《民法典》均明确规定了受试者是知情同意权的权利人，除非受试者欠缺理解能力，均应当向受试者告知，并取得其书面同意。而实际中，越过受试者，仅向受试者的亲属告知，甚至与受试者没有亲属关系的“授权委托人”告知的情况，并不鲜见。

4.1.2 告知什么和怎样告知

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》、《药物临床试验质量管理规范》均对知情同意书应当告知的内容有详细明确的规定，对如何告知也有规范条文。在实际履行中，研究者往往有意或者无意忽略一些信息，比如前期临床试验的不良事件发生情况、其他研究机构发生的不良事件情况等与受试者安全密切相关的重要信息。一些知情同意书，特别是国外申办者提供的知情同意书，存在文字冗长、大篇幅的英文专业术语等问题。某些案例中，研究者不用通俗易懂、形象易理解的方式与受试者沟通、告知，导致受试者没有真正完全理解。但基于对研究者的信任及受试者脆弱性等方面的原因，签署了知情同意书。一项对受试者知情同意影响因素的调查显示，36.2%的受试者不知道自己可能会服用安慰剂；41.4%的受试者不知道试验药物可能的副作用[2]。

受试者在未真正理解的前提下同意参加试验，存在意思表示不真实、重大误解、显示公平的可能。在发生纠纷时，根据法律规定，受试者可以撤销《知情同意书》或者主张其无效。如：郭某与南京某医院和江苏某生物制药公司损害赔偿纠纷案，法院认为：被告在知情同意书中未说明试验药物Ⅲ临床试验前期研究的基本情况、动物试验的药效和毒理研究结果，在试验过程未向原告说明血糖控制不佳对糖尿病肾病的影响，并告知原告可以决定是否退出试验，而是不断加大试验用药剂量。因此，两被告违反了药物临床试验的知情同意原则，法院判决向原告赔偿精神损害抚慰金[3]。

4.1.3 引导或诱导性告知

药物临床试验中，申办者、研究机构和研究者与受试者是存在利益冲突的。一些时候，研究者为了己方的利益考虑，不向受试者告知真实、完整的信息，如：不告知受试者不参加试验的其他治疗方案，刻意引导患者参加临床药物试验等。如前文所引李某与某研究所、某医院药物临床侵害知情权纠纷案，研究者未向患者及其家属等任何一方告知脑梗死还有溶栓等治疗方法，仅为满足试验入组人数要求，引导患者参加试验，侵害了患者的知情权和健康权。在招募广告中和告知时，暗示或者明示试验药物的疗效优于其他药物，或者给予受试者较高额的报酬或者其他优惠，诱导患者参加临床试验。

4.2 受试者脆弱性关注不够

参加药物临床试验的，大多为弱势群体，招募健康受试者的一期临床试验，参加者多为在校大学生、农民工，其参加试验的目的在于能够获得较好的报酬。以患者为受试者的临床试验，参加者多为家庭经济条件一般或者较差、重病或新发传染病需要某些新药救治的群体。他们参加临床试验时对风险或可能的损害考虑较少甚至几乎不考虑，在不少城市已经出现大批以获取报酬为目的而参加药物试验职业受试者团体[4]，还有专业的受试者招募代理公司。因为人的经济条件、社会地位、健康状况等各种事实因素形成的弱势群体的“弱势”特质，是受试者脆弱性的主要表现。这些受试者在“自愿”参加临床试验时表示从正义的法律价值分析，实际上并不是真实的意思表示，是受制于其经济、疾病的困境等客观因素。

4.3 伦理委员会的中立性不足

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定了伦理委员会的组成，但对于非本机构的伦理委员会人数没有明确限制，大多数研究机构的伦理委员会成员以本机构所在医疗机构的医学专业人员为主。伦理委员会主任委员基本上都是由研究机构所在医疗机构的领导担任，仅有一名法律专业委员。多数伦理委员会缺乏社会人士委员、伦理学专业委员。这种委员构成影响了伦理委员会的中立性，在一些项目中，研究机构及其所在的医疗机构利益与受试者利益冲突或者方案对受试者保护不利而获得通过时，可能会降低对受试者权益的保护。

伦理委员会的职责在于保护受试者的权益，保持其中立性是落实这一职责的根本性保障。因此，有必要规范伦理委员会的组成，将研究机构所在医疗机构的人员、生物医学专业人员的比例控制在50%以下，增加法律专业人员、伦理学专业人员数量，保证至少一名社会人士成员。伦理委员会主任委员最好由非本机构成员担任。

4.4 风险/收益评估客观性不足

奥卡姆剃刀定律：“如无必要，勿增实体”，是判断科学研究必要性的重要原则之一。在药物临床试验中，这一原则体现为最小风险原则：研究中能预见的风险或不适发生的可能性和程度不高于受试者在日常生活、常规体检或心理学检查检验中的风险或不适[5]。药物临床试验对受试者的生命健康、社会心理、经济收益、个人隐私都可能造成潜在的损害，这些损害虽然大于最小损害，但评估其发生概率和损害程度较低的情况下，是可接受的。如果是发生概率高、损害程度严重，受试者的获益明显小于风险，则是不能被接受的。在具体实践中，伦理委员会缺乏明确的风险识别、评估程序和标准，对风险/收益的评估客观性存在较为明显的不足。

5 受试者权益司法保护中的难点

5.1 药物临床试验的法律关系复杂

在药物临床试验中，申办者与研究机构签署《临床试验合同》，双方之间在法律关系性质上属于委托关系，研究机构及其研究者在遵守试验方案和申办方指示的前提下，试验行为的法律后果由申办者承担。研究机构与受试者之间的合同关系较为复杂。受试者为患者的，其与研究机构(医院)之间在先建立了医疗服务合同关系，在签署《知情同意书》自愿参加药物临床试验后，医院与受试者之间建立了临床试验合同关系，医疗服务合同关系中的全部或者部分权利义务自然终止。在部分情况下，受试者与医疗机构同时存在两个合同关系。受试者与申办方在形式上没有合同关系。在一些受试者提起的损害赔偿纠纷中，受试者、法院从合同相对性原则出发，只起诉并判决医疗机构承担责任。如：李某某、冉某诉广州某医科大学附属医院医疗损害赔偿纠纷案，原告之子因脑血栓形成，参加一项药物临床试验，后治疗无效死亡。原告起诉医院要求承担医疗损害责任，法院判决医院承担15%的赔偿责任[6]。申办者虽与受试者之间没有直接签署合同，但申办者作为临床试验的发起人，试验方案、试验药物、资金、知情同意书条款均由其提供，且在其与研究机构的合同中，约定了申办者有权稽查、监查时查看受试者资料，并对受试者损害承担责任。研究机构在与受试者之间的《知情同意书》中也披露了与申办者的关系和申办者的信息，因此，根据《合同法》第402条的规定，研究机构与受试者的合同实质为申办者与受试者的合同关系。广东省药学会《药物临床试验受试者损害处理·广东共识(2020年版)》即为此观点[7]。司法机关在审判实践中，也运用了此观点。如：倪某与上海某制药公司及北京某医院诉临床试验合同纠纷。法院认为：原告与某医院签署的《知情同意书》具备合同的实质要件，应认定为药物临床试验合同。同时，根据《合同法》第402条之规定，某医院与北京某医药公司(CRO)签订的《临床试验协议》直接约束上海某制药公司，同时制药公司也直接受《知情同意书》的约束，并承担合同责任。最终判决上海某制药公司承担违约责任[8]。

5.2 药物临床试验侵权责任的归责原则欠明确

大多数药物临床试验是在医疗机构内进行，并且大多数受试者为患者，但试验药物的安全性、有效性是尚待验证的。根据《医疗技术临床应用管理办法》(2018年版)的规定，药物试验不属于临床诊疗行为，不能适用医疗事故或者医疗损害责任归责，前引《广东共识》也持此观点。新药临床试验中的药物、国外已经上市药物，因未取得行政主管机关的生产、进口、销售批准，不能称为药品，且受试者无需支付试验药物的费用，因此，研究机构与受试者之间也无法适用医疗产品质量责任归责。试验药品特别是新药，尚在研究、试验中，亦无法适用一般产品质量责任归责。

从药物临床试验不可避免地存在未知的风险这一特定性质分析，在法律上属于高度危险责任，适用无过错责任的归责原则。无论药物试验的申办方或研究机构的试验方案是否完整、科学，试验流程是否严格，实施过程中有无不当，只要受试者在试验过程中受到损害，申办方或者研究机构应当承担赔偿责任。除非申办方或者研究机构能够证明该损害系受试者自身疾病发展、恶化所致，或者受试者未遵从试验方案且存在故意或者重大过失。《药物临床试验质量管理规范》第39条第一款对受试者的补偿和赔偿规定，分析其立法原则，应当是指无过错责任原则。

6 结 语

《赫尔辛基宣言》提及，“医学的进步是以研究为基础的，这些研究最终一定会包括涉及人类受试者的研究”。对科学知识探索的无尽追求，决定了药物临床试验必然是与人类相伴而行的。但是，科学利益、社会利益的正当性，都不能成为忽视受试者利益的理由。开展药物临床试验，必须严守法律规范，以受试者的利益为第一优先考量。受试者为人类医学进步作出了的贡献，理应受到尊重，其权益应该得到保护。