中医诊断的思维原理*

李灿东 ，翁 慧 ，魏 佳 ，夏淑洁 ，靖 媛 ，陈谦峰 ，王 洋

（1.福建中医药大学中医学院，福州 350122；2.福建中医药大学福建省中医健康状态辨识重点实验室，福州 350122；3.福建中医药大学李灿东岐黄学者工作室，福州 350122）

思维指导实践，《说文解字》言思者“容也。从心囟声。凡思之属皆从思。”维即惟，“凡思也”[1]。思维是在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等理性认知活动的过程，是人类从社会实践中产生的特有的精神活动。中医思维贯穿于整个中医临床实践过程中，根据临床实践可以分为诊断思维与治疗思维。中医诊断即医者通过望、闻、问、切采集人体状态资料，对人体健康与疾病状态作出概括性判断。中医诊断的思维是指导中医师实施中医诊断实践活动的思维方式，其核心为整体观念，其原理包括：司外揣内、见微知著、以常衡变、因发知受等。

1 中医思维的核心

整体观念，是指事物与事物以及事物内部之间都存在紧密关联，中医思维以整体观念为核心，既体现了中医学对中国传统哲学思想的继承与发展，也体现了中医运用宏观、联系的思维看待生命健康与疾病的特点[2]。而中医诊断中运用望、闻、问、切四诊合参的方法搜集病情资料以综合分析判断，也正是整体观念在诊断学上的具体应用。整体观念贯穿于中医诊治的全过程，其主要包含有机整体、天人合一、时空统一3个方面。

1.1 有机整体 人体是一个复杂的巨系统，由若干不同结构的脏腑、组织和器官组成，《灵枢·本输》载：“肺合大肠，大肠者，传导之腑；心合小肠，小肠者，受盛之腑；肝合胆，胆者，中精之腑，脾合胃，胃者，五谷之腑。”不同脏腑有各自独特的生理功能，但彼此在结构上不可分割、功能上相互影响，是人体整体生命活动的组成部分。其次，人体是以五脏为中心，配以六腑，并通过经络的枢纽作用，连接腠理、筋骨、百骸等形成有机整体，其内脏机能活动与外在的表象是相联系的，即所谓“视其外应，以知其内脏”，这体现的是内外统一。再者，人的形体与精神具有整体性，此即“形神合一”。其中形是神的藏舍之处，神是形的生命体现，故形体与精神相互依存，又相互制约，《素问·阴阳应象大论篇》记载“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。可见，人体局部与整体是辩证统一的，精神与形体亦是如此，在临床诊断中，需综合分析从四肢、官窍、舌脉、体表等各方面反映出来的症状、体征来把握当前疾病的特点，正如张介宾在《类经附翼·一卷》中指出：“有善求者，能于纷杂中而独知所归，千万中而独握其一。”[3]

1.2 天人合一 人与环境是共同统一体，《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”首先，自然环境的各种变化将影响人体的机能状态。如四季气候变化呈现出春温、夏热、秋凉、冬寒的特点，与之相对应的生物体便有了春生、夏长、秋收、冬藏的变化。其次，社会环境带来的各种变化也将影响到人体的健康，因人具有社会属性，政治、经济、文化、婚姻等社会因素的影响会给人们的生活条件、精神活动等带来变化，从而引起人体的各种生理、病理变化。再者，人对环境的变化具有适应性的特点。如江南之人，长期生活在湿热的环境中，其腠理多稀疏；而北方之人，长期生活在燥寒的环境中，其腠理多致密。因此，在分析与判断疾病时，需综合考虑自然、环境等因素对疾病的影响，并与自然保持协调统一，才能更好把握健康。

1.3 时空统一 生命首先是一个时间概念，整体观念的重要前提是时间整体，中医学认为健康是人与自然、社会协调以及自身阴阳动态平衡的结果，其测量前提是一定时间范围内。《素问·上古天真论篇》开篇有说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，则齿发去。”可见，人体在不同的生命阶段，呈现出不同的机能状态。即使同一疾病，在不同时间阶段或者不同年龄时段，会呈现出不同的脏腑、气血阴阳等综合状态，因而治疗方法也会有所差异，这也是辨证论治的前提。同时，不同时间阶段的病理特点，可呈现出一定证候随时间的演变趋势，这种演变趋势使医生能更全面、系统地把握疾病特征，而这也体现了时间整体性的重要性[4]。因而，在对健康或疾病进行分析时，应充分考虑时空的统一的特点，针对人体生长发育的不同时段特点，进行辨证与进一步的治疗。

2 中医诊断思维的原理

中医以独特的思维活动作用于诊断过程，构成了中医诊断的核心因素。中医诊断思维是中医思维在诊断疾病上的应用体现，也是认识疾病的必然过程。因此，能否正确地运用中医诊断思维，直接关系到能否获得正确的内容与结论。中医诊断学把这个过程分为四诊和辨证两个连续阶段，其原理来自整体观念的指导，体现在司外揣内（有机整体、天人合一）、见微知著（局部与整体统一）、以常衡变（时空统一）、因发知受（内外统一）4个方面。

2.1 司外揣内 “司外揣内”见于《灵枢·外揣》：“远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖”。这里提到了“司外揣内”与“司内揣外”，目前的各版本的《中医诊断学》规划教材都将“司外揣内”放在中医诊断原理的首位。“司”是掌管、视察的意思，可引申为观察、把握，“揣”是揣度、揣摩、揣测的意思，即为深入思考的逻辑思维过程。由于“内”“外”的涵义有狭义和广义之分，故“司外揣内”也有两个方面的意义。

从狭义上，“内”是指机体内在的病理变化，“外”是指机体所表现出来的外在征象，包括症状、体征等。人是一个有机的整体，机体内部与外部具有统一性。“司外揣内”就是通过诊察表现在外的各种征象，推测体内的病变。这里的病变不止是指静态的病位、病性等病理本质，也包含疾病的动态变化。从整体观出发，“外”广义上也指自然环境、社会环境的变化。因为人处在天地之间，所以“司外揣内”不仅要重视人自身显现出来的征象，也要关注其所处的外在环境变化，从而揣测内在的脏腑变化机制。比如研究“五运”“六气”对人体五脏六腑功能状态及其相互关系的影响，从而对个体某一类疾病在何时患病或加重进行风险预警[5]，这就是“司外揣内”思维方法在广义上的应用。

2.2 见微知著 “见微知著”字面意义是通过细小的变化能够了解整体的结构。其引申含义是见到事情的苗头，就能知道它的实质和发展趋势。汉代袁康《越绝书·越绝德序外传》论到：“故圣人见微知著，睹始知终。”应用到中医诊断的思维上，其实就是一方面注重局部与全身的关系，从局部微小的变化所隐藏的机体生理、病理信息能推测到整体的变化，同时也要注意疾病的动态变化过程，做到防微杜渐。

随着中医诊断技术的发展，“微”不再仅仅体现在舌、面、耳、眼、鼻、脉等传统意义上的四诊采集的信息上，还可以借助现代的中西医诊断仪器设备和手段。比如脉诊仪、舌诊仪、电子鼻等，可以使医生在诊断“微”的时候更加客观化；阴道镜、胃镜、生化指标等现代仪器检测的微观表征可以延伸四诊信息采集的范围，辅助医者进行“状态”的辨识，把握疾病发展规律[6]。

2.3 以常衡变 《玉篇·巾部》云：“常，恒也。”可引申为常规、规律等。“变”是指变异、变化。在中医诊断过程中，要有一个比较的思维，即从正常中对比出异常，找出差异性，从而认识疾病的本质。“常”是一个界限，一个标准，因此要求诊断的标准要非常明确。在中医四诊信息采集、分析的过程中，要力求标准化、客观化。同时，也要注意，“常”与“变”也是相对的，在一定情况下的“常”，在另一种情况下可能是“变”。如老人的“常”与年轻人的“常”是不同的。孕妇的滑脉属“常”，但出现在非孕期可能就是“变”。客色属“常”，如果不因季节、气候、情绪等外界因素改变而发生的面色异常，则属“变”。

再次，“以常衡变”的“常”和“变”也体现在量变到质变上。临床上的多数症状与体征的两端，都存在着极限或界限，也是症状与体征由量变到质变的转折点[7]。在诊断病证时，不能只重视质的改变，而忽略量的改变。在“常”的范围内要注意延续、渐进和变化不显著的“变”，做到未病先防，既病防变，既变防传，瘥后防复。“变”强调的是要在“常”的前提下根据时空条件的变化，因时因地制宜，具体情况具体分析，是规律性和灵活性的有机统一。

2.4 因发知受 “因发知受”源自清代钱潢《伤寒溯源集·阴阳发病六经统论》：“仲景以外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”即根据机体所表现出来的证候，推测是否感受外邪以及感受何种外邪。“因发知受”是一个逆向思维过程，是“司外揣内”。中医学这种探求病因的方法，称为“审证求因”[8]。“因发知受”是在整体宏观思维的指导下进行，主要体现在以下3个方面：通过运用望、闻、问、切四诊合参的方法观察患者，搜集所“发”病情资料；立足于机体当前的整体反应探求所“受”病因；综合考察多样化的致病因素，全面分析，整体把握。

“因发知受”有特定的条件，它体现了发病的基本原理，即邪正斗争的情况决定发病与否；同时它强调内虚是发病的依据[9]。正所谓“邪之所凑，其气必虚”。其次，这种思维方式不仅应用在外感病中，也体现在其他发病因素上。比如在根据临床证候特点反推疾病本质时，也要考虑患者所处的自然环境、社会环境，患者的体质特点、情志状态、时间特点等因素，这再次体现了整体观念对中医诊断的指导意义。

3 小结

整体观念是中医思维的核心，贯穿于中医诊治的全过程，其主要包含有机整体、天人合一、时空统一3个方面。辨证论治是整体思维在临床中的具体应用，既体现了中医学对中国传统哲学思想的继承与发展，也体现了中医运用宏观、联系的思维看待生命健康与疾病的特点。一方面确保四诊信息的全面、规范、准确，另一方面强调临床诊断的整体、动态、个性化[10]。这样有助于医者更好地掌握疾病的发生、发展、转归，提高诊断的准确性，也为中医立法治疗提供可靠的依据。