超声引导经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿40例临床分析

左姗姗 李玉森 马杰

1)河南周口市传染病医院(周口市结核病防治所)超声科 周口 466000 2)河南周口市人民医院外科 周口 466000 3)河南周口市传染病医院(周口市结核病防治所)肝病区 周口 466000

细菌性肝脓肿是肝胆外科常见的一种疾病，约占肝脓肿的80%[1]。好发于伴有基础性疾病，特别是糖尿病的患者。致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌，以及葡萄球菌。细菌可经胆道、门静脉、肝动脉肝损伤侵入肝。寒战、高热(39°C～40°C)、肝区疼痛，以及肝脏肿大是其典型的症状[2]。若未及时进行干预，脓腔一旦穿破胸腔或腹腔，可危及患者的生命安全。故对于脓腔较大、分隔较多，以及胆源性肝脓肿和慢性肝脓肿，均需实施脓肿引流手术。随着高效抗生素的研制成功，影像医学的新材料和新技术的不断完善、发展和应用，以及微创治疗观念的逐步普及，超声引导下经皮肝穿刺置管引流术已成为目前治疗肝脓肿的常用方法之一。选取2016-10—2018-10间周口市传染病医院和周口市人民医院收治的40例细菌性肝脓肿患者的资料，进行回顾性分析，以探讨超声引导经皮肝穿刺置管引流的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均依据临床表现及腹部超声、CT等影像学检查或穿刺、手术等明确诊断。(2)由同一组医生完成超声引导经皮肝穿刺置管引流术。(3)临床资料齐全，并能完成随访。(4)均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重神经、呼吸、循环、血液、免疫系统疾病。(2)合并肝癌、肝硬变、肝内胆管结石，以及脓腔穿破胸腔或腹腔引发全身性感染患者。(3)随访资料不全者。共纳入40例患者，其中男25例、女15例；年龄37～72岁，平均48.06岁。脓肿腔直径 4～13 cm，平均7.56 cm。右叶33例，左叶7例。单发37例，多发3例。

1.2治疗方法入院后经验性静注广谱抗生素。患者取平卧位，彩色多普勒超声诊断仪引导下确定穿刺点、穿刺路径和进针深度。注意避开大血管、胆管、膈肌。常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。实时超声显示下，嘱患者屏住呼吸，超声引导下以18G经皮肝穿针穿入脓腔中央。抽吸出脓液行细菌培养加药敏试验。退出针芯，置入导丝，扩张管扩张后置入猪尾巴引流管，退出导丝。导管外接一次性引流袋。每天用甲硝唑液冲洗脓腔。术后嘱患者卧床24 h，做好生命及腹部等体征的严密监测[3-4]。加强止血及敏感抗生素等治疗，确保引流管引流通畅。拔管指征：(1)临床症状全部消失，影像学复查脓肿闭合或<2.0 cm。(2)体温恢复正常范围≥3 d。(3)血常规恢复正常。(4) 24 h引流液<5 mL。

2 结果

40例患者均一次穿刺置管成功。39例患者置管后引流通畅，临床症状均获得显著改善。1例右肝后叶多发肝脓肿患者仍持续发热，部分脓腔引流欠流畅，遂改行腹腔镜下肝脓肿切开引流术后痊愈。未发生出血、胆漏及弥漫性腹腔感染等其他并发症。术后体温恢复正常时间为(2.34±0.61)d，住院时间为(18.24±2.71)d，均痊愈出院。出院时超声检查证实脓腔已萎陷闭合。出院后随访12个月，其间未见复发病例。

3 讨论

细菌性肝脓肿必须早期诊断和积极治疗。对细菌性肝脓肿的早期，超声尚未显示液化区域，或脓腔直径较小的患者。可采用广谱高效抗生素和支持疗法治疗。对于超声或CT下可见到液化区域，应及时行超声引导经皮肝穿刺置管引流治疗。与传统开腹及腹腔镜脓肿切开引流术比较，超声引导下经皮穿刺置管引流术，具有创伤小、医源性损伤的风险低，以及安全性高等优势，特别适用于深部脓肿或高龄手术治疗耐受性差等患者[5]。而且床边可操作性强、患者痛苦小、治疗费用低。

我们对40例细菌性肝脓肿患者采用超声引导经皮肝穿刺置管引流干预均一次穿刺置管成功。除1例右肝后叶多发肝脓肿因效果不佳，改行腹腔镜肝脓肿切开引流术外，39例患者经通畅引流后均痊愈出院，未发生出血、胆漏及弥漫性腹腔感染等其他并发症。出院后随访期间无复发病例。

超声引导经皮肝穿刺置管引流属于有创手术，仍存在一定风险，为保证疗效和患者的安全，我们体会：(1)需与超声科医生配合，精准确定穿刺点、方向和深度，尤其注意避开重要血管和胆管。(2)入腹后穿刺针穿刺速度适当减慢，针下出现落空感并见脓液溢出为穿刺成功标准，成功后需最大限度将脓液抽取干净并及时注入生理盐水、甲硝唑冲洗。在超声引导下引流管置于的位置应在脓肿最深处，最大限度保持引流通畅。(3)置管引流的第2天，即可开始缓慢以生理盐水冲洗脓腔并注入抗生素。(4)对于右后叶上段肝脓肿，由于受肺干扰较重，影响超声图像显示，应通过不同体位、角度和切面全面进行扫查，对可疑病灶必要时联合CT引导下实施穿刺引流[6]。(5)做好围术期抗生素的科学应用。术前需合理选择抗菌谱较广及对厌氧菌有效的抗生素以达到有效控制毒素吸收等效果。穿刺置管引流成功后，根据细菌培养及药敏试验结果，选择敏感的抗生素行静点及脓腔注入。(6)掌握好拔管指征。

由于本次观察属于回顾性分析，纳入的样本量不多，进一步科学评价细菌性肝脓肿应用超声引导经皮肝穿刺置管引流治疗的时机、适应证和效果等方面还需进行前瞻性、大样本及长期随访研究。