腹腔镜胆道镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石效果评价

陈春普

河南叶县人民医院普外科 叶县 462000

肝内胆管结石是位于左右肝管汇合部以上部位的胆管结石，发病率较高，占胆结石的15%～30%，具有高复发性、难治愈等特点[1-2]。目前我国有关专家通过探讨，应用以腹腔镜肝切除为主导的多种方式治疗肝内胆管结石已达成共识[3-4]。收集2017-11—2019-11间我院收治的38例肝内胆管结石患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨双镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均依据病史、术前影像学检查、术中胆道镜探查，以及术后经T管造影或经T管窦道胆道镜检查明确诊断。(2)肝内外胆管无明显狭窄或肝纤维化萎缩。(3)临床资料完整，患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并胆汁性肝硬变及肝胆恶性肿瘤。(2)心、肺等重要脏器功能不全。(3)凝血功能障碍。共纳入38例患者，其中男16例，女22例；年龄29～75岁，平均52.18岁。病程2～9 a，平均5.67 a。结石位置：左肝管26例，右肝管8例，左右肝管4例。

1.2手术方法气管插管全身麻醉。常规“四孔法”建立气腹，切除胆囊。于胆总管前壁做1～1.5 cm纵切口，通过剑突Trocar将胆道镜置入胆总管内，沿“自上而下”路径全面探查；以取石网篮将结石逐一取出。对较大的结石应用等离子碎石术碎石，冲击输出能量<2 J/次。合理调整高低档，生理盐水彻底冲洗肝内外胆管，将其内的泥沙样结石排出。胆道镜探查确认肝内外胆管无狭窄和结石残留、胆总管下段通畅后，胆总管常规放置T管，间断缝合胆总管切口，温氏孔置入引流管。术后6周经T管造影，若发现有残留结石，可经T管窦道应用胆道镜取出。若肝内外胆管无狭窄及结石残留，造影剂可顺利进入十二指肠，可常规拔除T管。

2 结果

本组手术时间(102.75±28.37)min，术中出血量(78.64±17.33)mL,术后肠鸣音恢复时间(54.31±13.96)h。术后发生胆漏1例、切口感染1例，并发症发生率为5.26%(2/38)，均经对症处理后痊愈。住院时间(9.15±2.17)d。术后6周经T管造影发现3例(7.89%)结石残留，均应用胆道镜(1～3次)经T管窦道取出。

3 讨论

肝内胆管结石又称肝胆管结石，具有病情复杂、病程长、术后并发症多，以及复发率高等特点。患者常因结石长期存在、局部炎症刺激和胆管梗阻，引发急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆汁性肝硬化，甚至癌变，严重危及患者的身心健康和生命安全[5-6]。胆总管切开取石+T管引流术虽然技术成熟和操作简便，但结石残留率高，近年来，随着腹腔镜技术的日益提升，腹腔镜肝切除已在我国大、中型医院开展，并成为肝胆管结石的重要治疗手段[7]。但受诸多条件的限制，目前尚不能在广大基层医院开展。腹腔镜下将胆道镜置入胆总管内进行探查，能清晰直观了解到肝内外胆管内的结石性状、部位、大小，以及胆管有无狭窄和狭窄的位置和程度等。避免了术者用手触摸盲目取石，不但减少对机体的损伤，而且降低了残石率。对于直径>1.5 cm的较大肝内胆管结石和嵌顿性结石，等离子碎石术在生理盐水中运用光纤头端正、负电极放电产生的等离子波实施机械碎石，即采用等离子放能原理精准微爆破方法粉碎结石，便于应用取石网篮或生理盐水中冲洗法将结石取(排)出。与传统开腹及腹腔镜肝切除术相比，双镜联合等离子碎石术具有切口小、微创、视野清晰、对胆道功能损伤小、患者术后恢复较快、有利于保护Oddi括约肌功能，以及学习曲线短、操作简单和易在广大基层医院开展等优势[8-9]。

近年来，我院对38例肝内胆管结石患者采用双镜联合等离子碎石术治疗。通过对其临床资料进行回顾性分析，结果显示，该术式手术时间短、出血量少、术后肠鸣音恢复快；术后仅发生胆漏和切口感染各1例，均经对症处理后痊愈。术后3例结石残留，均于术后第6周应用胆道镜(1～3次)经T管窦道取出。充分表明双联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石，结石残留率低，术后康复快，治疗安全性高，尤其适合在基层医院普及开展。