F5输尿管导管在自体动静脉内瘘术中的应用

陈健， 陈明喆， 张玉平

湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院肾内科(湖北黄石 435002)

长期稳定的血管通路是进行维持性血液透析的前提，随着终末期肾脏病患者数量增加及生存期延长，维护和延长血管通路的使用已成为临床关注的重要问题。自体动静脉内瘘具有方便、安全、使用寿命长、并发症少、较少需要临床干预治疗等优点，已成为国内外广泛推荐的维持性血液透析首选血管通路。但是，目前的研究数据显示，即使通过严格的术前评估，大约1/3(20%～50%)的自体动静脉内瘘(AVF)将无法成熟或早期失功无法满足血液透析需求，很大程度上限制了其使用[1-2]。最近的一项荟萃分析数据显示，吻合静脉直径小于2.5 mm是内瘘成熟障碍的独立危险因素，可导致内瘘成熟率下降、早期失功率明显上升[3]。迄今为止，多数学者认为静脉直径小于2.5 mm者不适宜行自体动静脉内瘘，我们在临床工作中也发现，有很大一部分患者因头静脉血管纤细，无法达到上述标准而失去利用前臂头静脉制作AVF的机会。针对这一类现象，近年来我们展开了对小口径头静脉患者手术方法改良的研究，通过采用F5输尿管导管辅助下液压扩张头静脉后，再行动静脉吻合，最终取得了较高的手术成功率和内瘘通畅率，在临床上取得良好效果，现将我们的研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年12月在黄石市中心医院肾内科住院实施AVF成形术的初诊尿毒症患者134例，术式均为头静脉-桡动脉端侧吻合。排除标准：(1)经心脏彩超证实左室射血分数低于30%者；(2)经血管造影证实中心静脉狭窄或栓塞者；(3)广泛动静脉血管病变者；(4)有长期血液透析史者。所有患者术前均行严格的术前评估：(1)物理检查：测量双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen试验；止血带结扎双上肢上臂以评估头静脉的连续性及可扩张性(头静脉扩张≥原有直径2倍)；了解患者有无中心静脉置管史；头面部及胸前区有无静脉血管扩张、水肿；(2)辅助检查：彩色多普勒评估双侧桡动脉、头静脉直径、血管通畅性、头静脉可扩张性及头静脉距皮距离；若怀疑中心静脉狭窄或栓塞者应加行血管造影；心脏彩超评估心功能；术前行血常规、凝血功能检查。术前根据彩色多普勒超声测量的头静脉直径进行分组，头静脉直径1.5～2.5 mm者，纳入观察组，共44例，吻合前使用F5输尿管导管辅助下液压扩张技术；头静脉直径≥2.5 mm者共90例，纳入对照组行常规内瘘成形术，两组患者年龄 、性别比率、病因构成、手术侧平均动脉收缩压差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

项目观察组(n=44)对照组(n=90)性别(例) 男2144 女2346年龄(岁)56±3.654±3.2病因(例) 慢性肾小球肾炎1428 高血压肾损害1020 糖尿病肾病1226 梗阻型肾病12 IgA肾病25 其他35 不明原因25同侧上臂动脉收缩压(mmHg)≥110≥110桡动脉直径(mm)2.0±0.42.1±0.3头静脉直径(mm)2.0±0.2 3.0±0.2

1.2 方法 所有患者均采用头静脉与桡动脉的自体血管端侧吻合术。手术情况：(1)手术选用1%的利多卡因局部麻醉。(2)在腕横纹近端桡侧、头静脉内侧,依据头静脉的走行取直形切口，逐层钝性分离皮下组织，暴露头静脉，游离出头静脉长约3 cm，测量其直径备用，游离桡动脉2 cm备用。(3)头静脉直径≥2.5 mm者，结扎头静脉的远心端后，直接行传统桡动脉头静脉端侧吻合术；头静脉直径<2.5 mm者，结扎头静脉的远心端，拔除F5输尿管导管导丝，向头静脉近心端插入F5输尿管导管至肘横纹处，探查前臂头静脉有无畸形、狭窄、栓塞。于肘横纹上2 cm处使用加压止血带加压，充气至压力指示卡显示为20 mmHg。用10 mL的注射器向导管内注入20%肝素生理盐水(肝素钠注射液100 mg加入至0.9%氯化钠注射液500 mL配置而成)，将头静脉扩至其内径的2倍，维持半分钟后解开加压带，肝素生理盐水冲洗后进行桡动脉头静脉端侧吻合。术后即时、回病房当天观察吻合口杂音、震颤。

1.3 随访 术后所有患者均获得随访，随访时间为手术当天至3年，随访截点为内瘘失功或需要进行二次干预。随访内容包括内瘘术后1周内每天、2月内每周评估吻合口震颤、杂音情况及彩色多普勒评估直至内瘘成熟，记录内瘘成熟时间，内瘘成熟后每月监测通路血流量1次、3个月彩色多普勒评估1次，并作好记录，术后2个月开始并每半年统计瘘管的通畅情况。根据中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)内瘘成熟标准判断内瘘成熟情况，即内瘘自然血流量>500 mL/min，动脉化的静脉血管直径≥5 mm，距皮深度<6 mm；吻合口震颤良好，无异常增强或减弱、消失，瘘体段血管走行平直、表浅，易穿刺，粗细均匀，有足够的穿刺区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动减弱、消失。

2 结果

2.1 两组患者术后内瘘成熟时间比较 观察组内瘘成熟时间24～72 d，平均(46±1.2)d；对照组内瘘成熟时间24～65 d，平均(44±1.3)d，两组在内瘘成熟时间上差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者术后内瘘通畅率比较 术后2～24个月两组内瘘通畅率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后24～36个月时，两组内瘘通畅率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后内瘘栓塞发生率比较 1周内，观察组有2例发生内瘘栓塞，对照组有3例发生栓塞，两组术后内瘘栓塞发生率差异无统计学意义(2=0.112，P>0.05)，统计时将其剔除。

2.4 随访情况 随访过程中，有6例患者死亡，其中观察组2例，对照组4例，统计时将其剔除。

表2 两组患者术后内瘘通畅率变化时间 例(%)

▲与对照组比较P<0.05

3 讨论

慢性肾脏病(CKD)已成为威胁人类健康的重大卫生问题，全球CKD患病率为11%～13%，随着人口老龄化和糖尿病患病率的增加，这一数字可能会进一步上升[4]。据估计，2010—2030年，全球使用肾脏替代治疗的人数将增加1倍多，达到540万[5]。我国流行病学研究显示2012年中国成人 CKD的患病率为10.8%，肾脏替代治疗患者人数以每年11%以上的速度递增[6]。与此同时，多个地区的流行病学数据显示血液透析是我国最常见的肾脏替代治疗方式,并呈现逐年增长趋势[7-9]。血液透析的顺利进行有赖于稳定高效的血管通路，“内瘘第一”的原则已得到世界各国学者的一致认可。但是,高达20%～50% AVF无法成功用于血液透析。影响AVF成熟率及通畅率的因素包括性别、年龄、体质指数、原发疾病、患者血管条件、手术条件、术后处理等，静脉直径是最主要的预测因子[10-11]。为提高AVF的成熟率及通畅率，KDOQI指南建议术前行严格的体格检查及物理检查，吻合静脉直径应大于2.5 mm，且引流静脉或中心静脉无狭窄或血栓形成。对于因前臂头静脉内径细小不能实施AVF手术的患者，次选移植物动静脉内瘘(AVG)。AVG因手术及并发症处理的昂贵费用和技术要求，限制了其在基层的应用。为充分利用患者的血管资源，延长其血液透析时间，国内外临床医生尝试通过机械扩张静脉的方式改善其血管管径纤细情况，Ravani 等[12]研究得出液压扩张头静脉后较不扩张头静脉直接行AVF有较高的成功率。在AVF重建术中姚国明等[13]报道胆道探条局部扩张有较好的临床效果。目前，球囊辅助扩张静脉是当前研究最为广泛的机械扩张方法。冷晓妍、李旭等[14-15]发现应用Forgarty 球囊等机械扩张小口径头静脉使其直径≥2.5 mm后，再行内瘘成形术，可得到有效的血液透析通路。但是，上述研究均受随访时间限制，球囊扩张静脉在自体内瘘成形术中的应用价值需进一步的临床试验验证。此外，Forgarty导管是一种取栓导管，有导致内膜损伤和撕裂的风险，且价格相对昂贵，操作循序较为复杂，一定程度上限制了基层医院的使用。徐大宇等[16]通过向6F导尿管尖端球囊注入生理盐水的方式扩张小口径头静脉(直径<2.5 mm)后，再行动静脉吻合，在初次手术者身上取得良好的手术效果，但该研究仅对术后1 d的头静脉内径进行测定，并未对其内瘘短中长期的通畅性、血流量进行监测，术后的中长期效果和远期并发症无从知晓。为此，我们以小口径头静脉患者为研究对象，进行了本次长达3年的随访研究。本次研究显示，观察组和对照组在术后内瘘成熟时间、术后1周内内瘘栓塞发生率上无差异，说明手术中使用F5输尿管导管辅助液压扩张头静脉是安全的，F5输尿管导管置入并不会对血管壁内膜造成严重损伤，影响内瘘成熟，亦不会增加早期内瘘栓塞的发生率。这是因为F5输尿管导管直径约1.7 mm，且前端相对光滑，对于细小静脉可轻松送入，不易损伤静脉内膜。此外，观察组选取的都是小口径头静脉为实验对象，其制作的内瘘不易成熟，但通过向F5输尿管导管注入肝素生理盐水，配合同侧上臂止血带同时加压后，可均匀扩张前臂头静脉，有促内瘘成熟的作用。须注意的是，在向导管内注入肝素生理盐水时，其头静脉扩至其内径的2倍，不建议大于2倍，因为在此内径范围的机械扩张不易造成血管内膜损伤[14]。研究还发现，术后2～24个月两组内瘘通畅率相近，但在术后24～36个月时，观察组内瘘通畅率明显下降，提示该操作方法可在中短期内改善内瘘的通畅率，这可能与头静脉经F5输尿管液压扩张为均匀性血管扩张相关，可降低内瘘狭窄的发生率，延长内瘘使用寿命。影响其远期通畅率的原因尚不十分明确，分析可能与以下因素有关：(1)术前部分患者头静脉自身条件较差，如内径过于细小不足2 mm、弹性欠佳，F5输尿管导管辅助液压扩张程度有限；(2)部分患者心功能下降，导致心搏出量下降，从而导致桡动脉血流速度下降，直接影响内瘘血流量；(3)内瘘吻合口血栓形成，或头静脉附壁血栓形成； (4)内瘘吻合口和(或)头静脉狭窄；(5)部分患者护理不当等。但我们也看到，对照组随着内瘘使用时间延长，其内瘘通畅率亦随之下降，两组内瘘使用通畅率在36个月以上是否仍继续下降，是否仍呈现明显差异，有待继续观察。

与国内外其他机械扩张静脉方法相比较，我们认为F5输尿管导管在AVF成形术中具有以下优势：(1)价格相对便宜，取材方便，操作简单，可于基层医院广泛开展；(2)F5输尿管导管内径小且前端相对光滑，对静脉内膜损伤较小；(3)可以均匀扩张前臂头静脉，相对于球囊的局部扩张，更适合于前臂全段管径纤细患者。通过研究我们发现，采用F5输尿管导管辅助下液压扩张头静脉后再行动静脉吻合，可取得较高的手术成功率和内瘘通畅率，值得在临床推广。但在研究过程中，我们也发现此研究的局限性和不足，如未纳入内瘘并发症的数据统计，尤其像假性动脉瘤、吻合口狭窄、头静脉狭窄、内瘘血栓形成等常见并发症的监测，以至于在分析2年以上观察组内瘘通畅率明显下降原因时，缺乏数据支撑。同时，该研究也未对两组内瘘血流量做详细比对。我们将会在后续的研究中，加入对内瘘并发症的观察和内瘘血流量的比对，并延长观察时间，以更全面的评估F5输尿管导管液压辅助扩张头静脉的安全性和有效性。