基于浊毒理论分型辨治慢性胃炎

张丽 毛宇湘

慢性胃炎是指由于多种原因导致的胃黏膜发生慢性炎性改变的一种疾病，为消化系统的常见性、多发性疾病，其发病率位居各类型胃疾之首。根据病因可将其分为两种类型，一类为幽门螺杆菌胃炎，另一类为非幽门螺杆菌胃炎；以内镜和病理为依据可将其分为萎缩性胃炎及非萎缩性胃炎[1]。慢性胃炎循其病情之轻重，常沿慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生及异型增生的路线进展，甚至可发展为胃癌。而肠上皮化生及异型增生均为癌前病变，病情较重[1]。西医对慢性胃炎治疗多从对症、对因着手，但效果不佳，中医药对于本病的治疗具有显著优势。慢性胃炎据其临床主症的不同在中医学中分属于“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等范畴，病位在胃，兼涉肝脾，其病因病机广杂，临床表现各异。笔者认为，浊毒壅胃为慢性胃炎的主病机，贯穿于慢性胃炎进展的全过程，是慢性胃炎经多环节、多步骤进展为胃癌的关键因素。治宜化浊解毒为大法。基于浊毒理论进行分型辨治对于提高本病的临床疗效具有重要意义。

1 浊毒和脾胃病病机密切相关

1.1 溯浊毒之源流

有关“浊”与“毒”的理论在中国古代就有相关记载。如《灵枢·小针解》记载：“浊气在中……浊溜于肠胃……而病生于肠胃。”指出“浊”既指水谷之精微的部分，又指体内代谢的废浊之物；毒在古籍记载中含义广杂，包括非时外感之毒气、药毒、食毒、酒毒、虫毒等，《诸病源候论》记载：“热气乘虚而入，攻于脾胃……此热毒所为也。”指出外邪侵犯人体，致机体气血阴阳失衡，体内代谢废物郁滞化热而生毒。古人常以“浊”“毒”分论之，然“浊”“毒”性质相似常相合致病，二者胶结难分，现代临床上常将“浊毒”并称作为一个整体，作为指导疾病诊治的基本理论之一纳入中医学体系中，“浊毒”既是病理因素，又是病理产物[2]。从浊毒理论出发识病、辨病，可有效指导临床实践。

1.2 论浊毒之病机

浊毒常可自内外不同途径袭人，导致人体气血阴阳及脏腑功能失和，蕴生疾患。污染的空气，不洁之食物、水源，皆可自口鼻或皮肤侵入人体，甚或直中胃腑，致脾伤胃损；竞争日益激烈的社会环境下，现代人常饮食饥饱失常，情志焦躁不舒，起居作劳悖于自然之法，此皆可导致脾胃受损，运化失职，肝之疏泄失常，气机失调，体内代谢之物秽滞不去，遂致浊毒内生。浊毒胶结，顽固迁延，滞留中焦，致脾胃气机升降失宜，津液布散不循常道，则可造成气滞湿蕴，水聚痰凝之势，日久化热，耗血炼液成瘀，致胃络壅滞，失于和降，胃阴耗伤，失于濡养，痰瘀浊毒客于胃腑，浊化胃部组织、细胞，损伤黏膜、腺体，导致胃部炎症、腺体萎缩、肠上皮化生，重者可出现异型增生甚至进展为胃癌[3]。由此可见，浊毒伴随着慢性胃炎疾病进程的始终，浊毒壅胃乃慢性胃炎迁延难愈的病机之要。

2 浊毒为核心的慢性胃炎分型辨证

近代医家对于慢性胃炎的分型及治疗见解不一。唐旭东认为脾虚为病机之本，湿热、痰浊、瘀血为病之标，治宜降逆和胃，兼顾他证，临证常以半夏泻心汤化裁[4]；吴滇从脾胃虚弱着手治疗本病，提倡以扶正祛邪、活血解毒为治则，方以四君子汤化裁[5]；林平认为本病以脾虚气滞为病机关键，故施以健脾理气之法，治以自拟“调脏运气汤”为基础化裁[6]。综览各医家之见，多由虚、痰、湿、瘀、气等角度辨治本病。笔者通过长期的临床实践发现，上述病理因素皆与浊毒致病密切相关，故以浊毒为切入点对慢性胃炎进行研究。浊毒胶固缠绵，致病广泛而变证多端[2]，非独致气病、血病也，临床常易兼夹为患，故依浊毒之轻重对慢性胃炎分型辨治，具体如下。

2.1 浊毒蕴结，气滞湿阻型

现代人生活压力日益增大，普遍存在情绪紧张、劳作失节、饮食厚味的现象，加之雾霾污染等因素，常致浊毒入于口鼻，胶结中焦，使肝之疏泄不利，气滞不畅，脾胃气机失于升降，津液输布失司，湿阻不化，聚浊蕴毒。临床表现为胃脘胀闷、疼痛，口中粘滞不爽，呕恶嗳气，口中异味，纳呆肢倦，矢气频发或矢气不通脘腹作痛，大便不畅或溏滞，舌质红，苔质薄腻，色白或黄，脉弦滑或细滑。

此型治宜化浊解毒，理气化湿和胃；临证常以化浊解毒理气方为基础加减治疗。药常选黄连、薏苡仁、藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁、白术等。

气可载津、布津，故气畅则湿无以聚，故以辛香苦温之苍术、厚朴，行气燥湿除满，使气畅浊化，脾运如常；脾主运化水湿，故脾健则湿化，故以薏苡仁、白术健脾燥湿，苦、寒之黄连、茵陈清热毒化湿浊，脾乃中土以运转精微灌四旁，通过经络与胃相合作为气机升降之枢，共主三焦气机升降，脾主升胃主降，二者功能协调有序，则三焦气机和顺畅达，故常以炒苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁三药相伍以宣上焦、畅中焦、利下焦，使浊毒之邪从三焦分泄；并配以芳香类药物以除陈祛腐涤垢，常选主入脾胃二经的佩兰、藿香、砂仁等，以芳化辟秽，升清降浊。脾运健，胃纳康，则津液布散有道，气机运行有序，浊毒无源以生。

2.2 浊毒阻络，瘀聚痰凝型

浊性粘滞，毒性顽固，浊毒壅阻入络，深伏于内而愈加燥烈，灼津炼液，耗气凝血，易致痰凝血聚，瘀阻于脏腑经络，致病繁杂，甚或坏证蜂起。临床表现为胃脘痛如针刺，痛定不移，夜间为著，口淡不欲饮，或口苦口黏，纳呆泛恶，面色晦浊，舌质紫红或黯，苔腻色黄，可见瘀斑瘀点，脉象弦涩或弦滑数。

此型治宜化浊解毒，散瘀化痰通络；临证常以化浊解毒通络方为基础加减治疗。药常选瓜蒌、黄连、清半夏、丹参、赤芍、牡丹皮、当归、三七、川芎等。黄连苦寒，善燥湿清热尤以中焦之效卓著，清半夏辛温，功可燥湿化痰，二者相配达寒热平调之效，奏辛开苦降之功，加之瓜蒌甘寒，宽胸散结涤痰，使润燥相宜，防阴伤之弊，三药合用以清热化浊祛毒；牡丹皮、丹参、赤芍性属寒凉，功善凉血活血，又可清热消痈祛毒，可防血、热互结之弊；当归活血亦可养血，川芎活血亦可行气，《本草汇言》载：“芎……中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜……虽入血分……调一切气。”此二味配伍可使瘀散血行而无气血耗伤之患，三七粉活血止血定痛，亦通亦补，且蔡甜甜等[7]通过研究发现，三七中含有的总皂苷具有广泛的抗炎作用，对胃黏膜具有保护作用。

胃土属阳，病易化热蕴火，若热象重者，可酌加石膏、栀子、知母之味，以清胃中邪热，泄三焦之火，并兼以滋阴润燥；热毒交结者，可予半枝莲、半边莲、白花蛇舌草之属以清热解毒散结；络瘀毒伏者，可投以僵蚕、全蝎、蜈蚣之品以活血通络，攻毒祛浊。因湿乃浊之源，湿凝不化进一步形成浊、痰、瘀、毒，易滞易积，变生坏证，故尚可予茯苓、薏苡仁等健脾利湿之品以绝湿浊之源。诸药合用可获瘀散痰化，浊祛毒消之效，胃腑络通血畅，津液环流有序，则络得津血之濡养，胃康体健。

2.3 浊毒郁久，胃阴虚亏型

浊毒为病，暴戾顽固，迁延难治，郁积胃腑日久，易耗血伤津蚀气，致脾胃虚损，胃阴亏耗，气血无源以生。临床表现为胃脘隐痛伴有烧灼感，口干咽燥，饥而不欲饮食，五心烦热，便干尿少而黄，舌红津少，苔花剥或少苔甚或无苔，脉弦细或脉细数。

此型治宜化浊解毒，滋阴养胃；临证常以化浊解毒养胃方为基础加减治疗。药常选北沙参、麦冬、石斛、玉竹、百合、生地、薏苡仁、茵陈等。薏苡仁、茵陈化浊利湿以醒脾，百合、麦冬、石斛、生地清热生津滋胃阴，使胃阴得补而无滞腻之弊，北沙参、玉竹养阴润燥，诸药合用可取甘凉濡润益胃之功。

《成方便读》曰：“阳明主津液……人之常气，皆禀于胃。”胃为太仓，主受纳腐熟水谷，有“五脏六腑之海”之称，其性主降，喜润恶燥，胃津充足则腑润气降，若浊毒伏胃日久，则可致胃燥津伤，胃气失和，因津可生气，亦可载气，津伤及气，则可致气阴两虚，若临证见纳差乏力，胃脘满闷者，多予太子参、山药、黄芪等健脾益气；津血同源，津伤血亦损，临证见头晕神疲，面色少华，声低语微者，可予当归、白芍之品以养血敛阴；阴阳互根互用，若阴损及阳致虚寒之象明显者，可酌加干姜、制附子等以温阳通脉。诸药并用，使胃阴得复，胃纳如常，则胃瘥可愈矣。

3 宏微结合，中西兼并

辨证论治是中医认识疾病、治疗疾病的基本原则，以个体化诊疗为其鲜明特点，主要依据患者的主症及舌、脉等宏观表现进行诊断，然而随着时代的发展和疾病的变化，宏观辨治已经不足以适应临床发展的需求，临证时常会出现主症不明甚至辨治时出现无症可依的情况，故结合西医微观诊治技术，以其作为中医四诊的补充和延伸就显得格外重要，尤其是在脾胃病的辨治过程中，“宏微结合，中西兼并”的辨治模式优势更加突出，如辨治慢性胃炎时，常在宏观辨证的基础上结合胃镜及病理微观征象进行综合诊断，以使辨治施方更为精准有效。

浊毒蕴结，气滞湿阻型，多见于脾胃素虚者或浊毒初感之时，此型以慢性非萎缩性胃炎为主。胃镜下可见：黏膜色泽红白相间，以红为主，皱襞排列规则。病理多以炎性细胞的浸润为主[8]。浊毒阻络，瘀聚痰凝型，多见于浊毒渐进入里加重之时，多为实证、热证，兼有虚象，此型以慢性萎缩性胃炎为主或兼伴糜烂、胆汁返流、肠化等。胃镜象见黏膜粗糙，充血糜烂或水肿、散在结节等。病理可见黏膜轻、中度慢性炎症，腺体轻、中度肠上皮化生或异型增生。浊毒郁久，胃阴虚亏型，多见于浊毒久滞深伏之时，此型以肠上皮化生或异型增生为主。胃镜可见黏膜粗糙呈结节状，以白为主，皱襞消失，血管显露。病理可见中、重度肠上皮化生或异型增生[8]。通过结合胃镜及病理微观征象，使慢性胃炎的诊断更加明确，弥补了传统中医四诊辨治较为笼统的不足，但胃镜及病理微观征象可反映的仅是微观局部的病变，故临证之际尚需以中医理论为指导，将传统中医四诊与胃镜、病理微观征象有机结合起来，从整体上进行辨治。

4 五辨共参，综合施辨

慢性胃炎临床表现各异，病情缠绵反复，故临床诊疗过程中在综合传统中医四诊及胃镜、病理微观征象的基础上，尚需兼顾病、证、人、时、地之不同，五辨并参，综合施辨。

4.1 辨病

“病”综括了疾病整个进展过程的规律及特点[9]。每种疾病都遵循其各自特定的病理变化之道。通过辨病明病可概览疾病全貌，确定相应治疗方向。将其与辨证进行有机结合，可从不同维度辨识疾病，从而更有利于对疾病进行防治[10]。

4.2 辨证

“证”揭示了疾病现阶段的主要矛盾，是疾病本质的体现[9]。通过辨证可明辨疾病现阶段的病理本质，使治疗更具针对性。当临床症状、病机等繁杂但型别鲜明时或无法辨明主病时可先辨证施治，慢性胃炎病变进程繁复，可涉及气、血、阴、阳之不同，此时分型辨治常可收佳效。

4.3 辨人

同一疾病，不同的人临床表现各有差异，故临床诊疗中既要视个人为一整体又要注重其个性所在。具体而言，慢性胃炎年老体虚者，用药多予补益之品；青年精盛气充者，用药多予疏肝理气之属。女子以肝为先天，故以养肝疏肝为主；男子则多为强肾益精。体肥者多痰湿，故常施健脾祛湿之法；体瘦者多火多虚，故常施养血滋阴泻热之法。

4.4 辨时

人之生长病老已受四时法气之约束，五脏六腑机能与自然之气相召，诊治慢性胃炎的过程中当注重辨别时令之不同而分时用药。春主升发，此季肝木易郁不舒，横逆脾胃，故常以炒麦芽、柴胡之属疏肝升阳；夏多雨湿，困脾碍胃，故常以佩兰、豆蔻、苍术芳香化湿；秋季常燥，故以沙参、桑叶、梨皮等养阴润燥；冬季严寒，中伤脾阳，故常以吴茱萸、肉桂之品温阳暖脾。

4.5 辨地

治疾之要，先别方域。江南之乡多梅雨，暑湿之候，其人肤薄腠疏，喜食辛辣，易耗气伤阴，灼胃碍脾，故常选藿香、豆蔻、山药之品以芳香化浊理脾护胃；西北高原多燥寒，其人肤厚腠密，喜食厚腻，易致痰热湿郁于中焦，则用药当选栀子、郁李仁之属以清热通腑降浊。

中医治病注重整体观，包括人与自然、人与社会及人体自身的整体性，故在慢性胃炎的临床诊疗过程中需全面把控，注重对地、时、人的辨识，同时结合辨病、辨证，五辨共参，综合施辨，则佳效可见。

5 健运中州，脾胃分治，选药灵活

脾胃乃中焦斡旋气机之枢纽，共助水谷纳运之功，化生精、气、血而为后天之本。脾胃和调则气机和畅，气血生化有源，诸脏腑可安。《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”慢性胃炎病位在胃，兼涉肝脾，临证时基于脾胃不同的生理、病理特点分而治之，常可收佳效。

脾胃分治思想首源于《内经》，辨治施方于仲景之《伤寒论》，至金元李杲施治重脾而略胃，清代叶天士吸收前贤学术精华而首提“脾胃分治”理论[11]。概脾属脏，胃属腑；脾升清，胃降浊；脾运化，胃受纳；脾喜燥，胃喜润。脾胃同属中土，然亦有阴阳之分，胃土属阳，其病多实、多热，脾土属阴，其病多虚、多寒。故临证之时当明辨病机以施治用药，脾者以升以运为健，用药多投以黄芪、柴胡、桔梗、葛根、升麻等升清健运之品；胃者以通以降为顺，用药多予枳壳、旋覆花、紫苏梗、佛手、香附等理气通降之属；脾虚湿寒内生者，常予白术、党参、干姜、苍术、炙甘草之味以温阳补中，燥湿祛寒；胃实郁热灼阴者，常予蒲公英、败酱草、百合、石斛、北沙参之味以清热泻实，养阴和胃。然脾胃分治并不是指在辨治时将二者机械的分开而互不相关，而是以辨明病机为前提，既虑病情之需又顾脾胃之性，使遣方用药更为精准。《温病条辨》记载：“治中焦如衡，非平不安。”指出了调理中焦当以恢复脾胃平衡安和之势为目的。故治疗时当协调脾胃之特性而灵活选药组方，寓通于补，动静相宜，使补而不滞，温而不燥，理气而无伤阴之弊，养阴而无滋腻之患，恢复脾胃枢转之机，中州健运，则脏安腑顺，诸疾可愈。

6 病案举隅

患者，男，53岁，2018年6月17日初诊。主诉“间断胃脘胀痛不适6年，加重1个月”。患者6年前无明显诱因出现胃脘胀痛，嗳气，未予重视治疗，症状反复发作。后自服奥美拉唑肠溶胶囊症状可缓解，但仍时轻时重。5年前因饮食不慎后出现胃脘胀闷隐痛，伴胸闷、气短，就诊于当地医院，查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。当地医院给予三九胃泰颗粒及中药汤剂口服，症状可缓解，后仍偶有反复。1个月前因饮食不慎复加劳累后上述症状加重，遂就诊于我院，刻下症：胃脘胀闷刺痛，伴有口苦口黏，纳呆泛恶，夜寐不安，大便每日1行，质可，小便调。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，Hp(-)。病理示：胃体活检：重度慢性萎缩性胃炎，轻度活动，间质水肿伴肌组织增生，腺体重度肠上皮化生。胃窦活检：黏膜重度慢性炎症，轻度活动，黏膜糜烂，灶性淋巴细胞密集，间质组织增生，腺体轻度肠上皮化生。属浊毒阻络，瘀聚痰凝型，治以化浊解毒，散瘀化痰通络。处方：北沙参20 g、炒白芍15 g、麸炒枳壳12 g、厚朴15 g、炒僵蚕12 g、百合20 g、全蝎6 g、石斛15 g、当归12 g、郁金12 g、石见穿12 g、清半夏9 g、炒麦芽15 g、炒谷芽20 g、瓜蒌15 g、黄连8 g、醋莪术9 g、柴胡9 g、白花蛇舌草20 g。7剂，水煎服，日1剂早晚分服。二诊，患者胃脘胀闷刺痛、纳呆泛恶等症减轻，仍有口苦口黏，夜寐欠安，舌质黯红，苔厚腻而黄，脉弦滑。原方去半夏，加白茅根、丹参，继服14剂。三诊，诸症较前好转，未见胃脘刺痛，偶有胀闷，纳可，寐欠安，二便调。舌红，苔黄腻，脉弦。原方加酸枣仁继服10剂，后随症加减用药半年。随访患者诸症好转，未见反复，复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。病理示：胃体活检：黏膜慢性炎症，灶性腺体肠上皮化生。胃窦活检：黏膜轻度慢性炎症。

按 本案属中医学“胃脘痛”范畴，浊毒渐进入里，灼津炼液，耗气凝血，致瘀积痰阻，故见胃脘刺痛胀闷，纳呆泛恶；浊毒积于胃腑郁而化热，热扰肝胆，疏机不利，熏蒸秽浊上至于口，故口苦口黏，观之舌暗红，苔黄腻，有瘀斑瘀点，属典型的浊毒阻络，瘀聚痰凝之征。方中以黄连、清半夏化浊解毒，清热燥湿化痰，共达寒热平调之效，奏辛开苦降之功，加甘寒之瓜蒌以宽胸散结，使润燥相兼以防阴伤为患。柴胡、枳壳、厚朴理气疏肝消胀，北沙参、石斛、百合育阴畅血，当归、白芍补血调营助脾运，郁金、石见穿理气化瘀定痛，虑其饮食所伤，中焦滞气不舒，故加炒谷芽、炒麦芽消食行气；浊毒内伏中焦，深滞难解，故予莪术、白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、炒僵蚕以攻毒消癥。二诊予白茅根、丹参以增凉血活血之力。瘀留不祛则暗耗心血，神受虚火所扰则寐欠安，故三诊加酸枣仁以增安神宁心助眠之功。