陈五一主任医师“辨析三热”治疗小儿急乳蛾经验

袁检仔，朱 保

(开封市儿童医院，河南 开封 475003)

陈五一老中医(以下简称陈老)是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医传承工作室指导老师，开封市中医院主任医师。陈老从事临床工作40余载，医德高尚，学验俱丰，对小儿急乳蛾的辨证施治有独到见解。急乳蛾是儿科的常见病、多发病，临床以起病急骤，咽喉红肿疼痛，甚至溃破成脓为主症，溃破成脓的又名烂乳蛾。多伴见发热，重症患儿可伴见高热不退、躁动不宁、咽痛拒食等，多发于春秋两季及4岁以上小儿。西医学称本病为急性扁桃体炎或急性化脓性扁桃体炎，认为是腭扁桃体的急性非特异性炎症，治疗以抗感染及对症治疗为主；若反复发作成慢性扁桃体炎，则主张手术摘除。该病一般预后较好，但若患儿抵抗力差、致病菌毒力强，或失治误治，反复发作，则可引起各种并发症，甚至继发急性肾炎、风湿性心脏病[1]。陈老指出：该病典型症状为咽喉红肿疼痛、多伴发热及咽喉化脓溃烂，以中医学取象比类思维分析，则其“是火是热”，如《儒门事亲》所述：“(乳蛾乃)热气上行，搏于喉之两旁，近外肿作。”但“热象”的本质有实热、虚热、真寒假热之别。本病临证辨证当紧扣外在“热象”，通过整体审查，四诊合参辨析病性热之虚实及寒热真假，进而精选方药、分型论治，则可迅速把握病机，且获良效。此即陈老“辨析三热”治疗小儿急乳蛾经验。笔者有幸侍诊学习，现将该经验总结如下。

1 辨实热

陈老认为：小儿急乳蛾临床多见实热证，即邪热亢盛，内外俱实病证，常见于外感之风热犯咽证和内伤之脾胃积热证。

1.1 风热犯咽证

小儿乃稚阴稚阳之体，肺常不足。肺主皮毛，肺不足则藩篱疏薄不固，易受外邪侵扰。风为百病之长，外邪伤人常以风邪为之先导；而风为阳邪，小儿乃纯阳之体，两阳相合，极易化热。咽喉乃人身之门户，风热邪毒侵袭小儿，咽喉首当其冲，搏结于此，则喉核红肿热痛发为本证。所以陈老认为：风热犯咽证由外邪侵袭所致，发病急，症状重，临床多见患儿喉核红肿疼痛，多伴脓点，咽痛于吞咽时加剧，中高热，微恶寒，并伴有头痛，咽喉部灼热及干涩感，或伴咳嗽、咯痰；舌边尖红，苔微黄，指纹色紫或脉浮数。治宜疏风清热，解毒利咽。有研究[2]证实：祛肿痛除风热组方治疗风热型急性扁桃体炎疗效确切。陈老指出：该证轻者方选喉科六味汤加减，重者治以普济消毒饮加减。西医学研究[3]证实：后方对化脓链球菌所致急性扁桃体炎症有抑制作用。药用荆芥、薄荷(后下)、蝉蜕、僵蚕、桔梗、金银花、连翘、黄芩、黄连、射干、牛蒡子、板蓝根、夏枯草、生甘草。加减：高热口渴者，去荆芥，加生石膏；喉核肿甚者，重用消瘰丸；喉核色暗红者，加生地黄、牡丹皮、赤芍；咽喉色红少津者，加玄参；咽痛重者，加山豆根；咳喘高热并见者，加炙麻黄、杏仁、芦根；脓点较多者，重用连翘，加皂角刺、穿山甲。

患儿，男，6岁，2016年4月8日初诊。主诉：咽痛伴发热3 d。刻见：烦躁不宁，高热不退，体温39.9 ℃，咽喉红肿，扁桃体Ⅱ度肿大，表面密集米粒大小脓点；诉头胀痛，咽喉灼热、剧烈疼痛，吞咽及进食疼痛剧烈，口渴喜冷饮，纳眠差，大便偏干，小便黄，舌质红，苔薄微黄，脉数。3 d前受凉后出现咽痛，微恶风寒，时测体温38.2 ℃，至社区医院查血常规示：白细胞13.2×109/L，中性粒细胞比81%。咽部视诊示：咽红，2个小米大小脓点。诊断为急性化脓性扁桃体炎，予阿莫西林颗粒口服，咽痛加重，热峰上升至40.2 ℃，呈稽留热。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。中医诊断：烂乳蛾病，证属风热犯咽证。治宜疏风清热，消肿利咽。给予普济消毒饮合消瘰丸加减，处方：黄芩9 g，连翘18 g，金银花6 g，薄荷6 g，桔梗6 g，芦根15 g，板蓝根10 g，炒僵蚕6 g，蝉蜕3 g，玄参10 g，浙贝母6 g，夏枯草15 g，皂角刺6 g，穿山甲3 g，生石膏30 g，甘草3 g。1 d 1剂，水煎取200 mL分3次温服。服药后当晚体温降至38.2 ℃，咽痛及头痛明显减轻。服药4剂体温降至正常，脓点消失，继以养阴生津之法善后。

按 患儿受凉后发热恶寒、咽喉红肿疼痛并化脓，查血常规提示细菌感染，诊断为“急性化扁”，予西药抗生素治疗无效后转投中医。陈老透过“高热、咽喉红肿烂痛”这一表象，根据“头胀痛、口渴喜冷饮、便干溲黄”等兼证，结合舌红苔黄、脉数后辨证属实热证，风热犯咽证。本证乃感受风热邪毒壅于上焦，发于咽喉所致。风热当疏散，实热宜清解，病位在上，宜因势利导疏散上焦风热，清解上焦邪毒，而高热伤阴，喉核红肿烂痛，亦当兼顾之。故以疏风清热，解毒利咽，滋阴软坚之法治之。选用普济消毒饮合消瘰丸加减，方中重用黄芩、连翘清热泻火，解毒消肿，祛上焦热毒为君。以金银花、薄荷、僵蚕、蝉蜕辛凉疏散，助君清解头面风热；消瘰丸(即夏枯草、玄参、浙贝母)清热滋阴，软坚消肿，以解除主症喉核红肿烂痛，共为臣药。板蓝根清利咽喉，并加强本方清热解毒之功；芦根、生石膏清热生津；穿山甲、皂角刺消肿溃脓，助臣药加强清热消肿，共为佐药。桔梗为舟楫载诸药上浮至病所，甘草调和诸药，共为使药。诸药配伍，清散并用，共奏疏风清热、解毒利咽、消肿溃脓之效。故患儿用药后发热速退，诸症均减，服药4剂即获愈。

1.2 脾胃积热证

当今小康社会，国富民丰，独生子女居多，多数父母不懂“若要小儿安，三分饥与寒”这一育婴之道，对孩子饮食不节视而不见，甚至希望其“一口吃成大胖子”。但小儿之体，胃小且弱，行气未充，脾常不足，脾运乏而易成食积，继而壅塞中焦气机，郁而化热，《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》云：“脾胃有热，热气上冲，则喉炎肿痛。”陈老认为：小儿乳食不知自节，急乳蛾临床以脾胃积热证最为多见，常于食积后发病，除发热，咽喉肿痛等急乳蛾共见症外多伴见不思饮食，口臭，呕吐酸臭物，口舌生疮，大便干或臭如败卵；或夹杂未消化食物，腹胀，夜晚磨牙，夜卧不安，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞或脉滑数等脾胃积热表现。治宜消导泻火，清热利咽。方选泻黄散合化裁，药用防风(常规量3～4倍)、藿香、栀子、生石膏、升麻、茵陈、黄芩、黄连、牛蒡子、焦三仙。加减：腹痛腹胀者，加鸡内金、炒枳壳；大便坚硬者加芒硝(后下)，不通者加番泻叶，甚者生大黄。若反复罹患此证迁延不愈，则上方加小剂量干姜，打粉制散剂冲服半个月至1个月。并向患儿家长传递“节戒饮食者，却病之良方”这一调护小儿之法，嘱合理喂养，切勿过热过寒，过饥过饱。

患儿，女，3岁11个月，2016年4月20日初诊。主诉：发热咽痛2 d。刻诊：发热，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，可见散在脓性分泌物，口臭、口腔溃疡、腹胀不适，轻微咳嗽有痰。家长诉患儿近2 d体温波动37.9～39.6 ℃范围；平素贪食荤腥，近日纳差，夜寐不安伴磨牙，大便2 d未解；舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。中医诊断：烂乳蛾病，证属脾胃积热证。治宜消导泻火，清热利咽。给予泻黄散合清咽利膈汤加减，处方：黄芩6 g，黄连3 g，栀子6 g，焦三仙各6 g，炒鸡内金6 g，炒枳壳6 g，番泻叶6 g，牛蒡子6 g，藿香6 g，防风15 g，升麻6 g，甘草3 g。1 d 1剂，水煎取200 mL分3次温服。服药后当天晚上排大便，先干后稠，酸臭难闻，随后体温渐降，诸症均减，前后共进5剂。嘱患儿荤素搭配，进食有节。

按 脾常不足、脾运不健乃小儿生理特征，本案患儿平素饮食不节，喜荤少素，贪食后出现发热咽痛。刻诊症见腹胀纳差、口臭口疮、夜间磨牙、大便多日未解，舌红苔黄腻、脉滑数。知病根在脾胃，病性属实，发热及咽炎肿痛乃脾胃积热上冲所致，故辨为脾胃积热证，选用泻黄散合清咽利膈汤加减消导泻火，清热利咽。方中以黄芩、黄连、栀子清热燥湿，泻火解毒，以清解中焦伏火为君。焦三仙、鸡内金、炒枳壳消积化滞，番泻叶釜底抽薪，合力消导中焦，清泻胃腑实热；牛蒡子清利咽喉，消肿清热；藿香化湿醒脾，振复脾胃气机，诸药辅君而为臣。本证因脾胃伏火所致，若只投苦寒清泻，其伏火难免抑遏不升，火郁当发，故于清热之中配以升散之品防风、升麻，以使寒凉而不致冰伏，升散而不助火焰为佐。甘草调和诸药，并和中解毒而兼具佐使之功。诸药配伍，疗效增强。故患儿服药后积滞得消、大便得排、脾胃积热得解，体温渐降，诸症均减。

2 辨虚热

小儿急乳蛾之虚热证，其急性发作临床易被误诊为风热乳蛾[4]，当下多数儿科教材和相关文献论述为肺肾阴虚证，而陈老认为其是肺胃阴虚证。肺胃生理特性为喜润恶燥，而小儿肺常不足，腠理皮毛不固，易患外感肺系疾病，常致肺阴耗损。小儿行气未充，卫气固表之功成而未全，加之活泼好动，极易汗出且总出汗量大。胃乃汗源，汗出过多则劫夺胃阴，小儿乳食不知自节，而脾常不足、运化无力，常致积滞，继而阳明积热，灼伤胃津。陈老指出这些是小儿容易肺胃阴虚的常见原因。肺胃阴虚，虚火上炎搏结咽喉则发为本证，临证多见：发热夜重，咽干咽痛，喉核红肿，声音嘶哑，盗汗，手足心热，干咳少痰，大便干，小便黄少，舌光红少津，甚者可见裂纹，脉细数或指纹青紫。治宜养阴清热，清利咽喉，方用泻白散合加减葳蕤汤加减，药用葱白、薄荷、防风、桔梗、玉竹、芦根、玄参、夏枯草、浙贝母、白薇、桑白皮、地骨皮、炙杷叶。加减：手足心热、盗汗者，加牡丹皮、胡黄连；口干口渴者，加生石膏、淡竹叶、麦冬、西洋参。

患儿，男，11岁，2016年10月9日初诊。主诉：咽干咽痛伴发热3 d。刻诊：体温正常，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性渗出物，咽痛于吞咽时加重。诉口干咽干，饥不欲食，五心烦热，眠差，偶有干咳少痰，大便干，舌红少苔，脉细数。家长代诉发热均发生于下午及晚上，体温37.3～38.4 ℃，平素易自汗盗汗。西医诊断：急性扁桃体炎。中医诊断：急乳蛾病，证属肺胃阴虚证。治宜养阴清热，清利咽喉。给予加减葳蕤汤合泻白散加减。处方：玉竹10 g，百合10 g，芦根15 g，牡丹皮6 g，桔梗10 g，薄荷6 g，炙桑皮10 g，地骨皮10 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，甘草6 g。1 d 1剂，水煎取200 mL分3次温服。服药后咽干咽痛缓解，食欲渐增，4剂体温正常，诸症消失。

按 平素易自汗盗汗者多属阴虚或气阴两虚体质，而长期自汗盗汗耗伤阴液易阴虚内热。本例患儿以发热、咽干咽痛为主诉就诊，需首辨热从何来，热之虚实性质及寒热真假。患儿下午及晚上发热，以中低热为主，伴口干咽干、咽喉肿痛、干咳少痰、饥不欲食、五心烦热、大便干、舌红、少苔、脉细数。四诊合参后知本案之热属虚热，咽喉红肿热痛为虚火上炎搏结咽喉所治，故辨为肺胃阴虚证，拟泻白散合加减葳蕤汤加减。方中玉竹味甘性寒，入肺胃经，用以润肺养胃、清热利咽而为君药。百合、芦根均入肺胃经，都能养阴清热生津；牡丹皮性味苦辛寒，入血分而善于清透阴分伏热；桔梗、薄荷宣肺以利咽喉，共辅君而为臣。浙贝母、夏枯草清热散结以消咽喉肿胀；桑白皮、地骨皮清肺止咳以除阴虚干咳，四药解决次要兼症故为佐。甘草调和诸药为使。诸药配伍，共奏养阴清热、清利咽喉之效而愈。

3 辨真寒假热

陈老指出：咽喉虽为太阴所主，但少阴之脉循喉咙，急乳蛾虽以咽喉红肿疼痛、发热为主症，看似实证热证，但临床偶可见真寒假热证。临证当四诊合参，去伪存真，透过症状认准病机。此证多见于先天禀赋不足或后天体弱多病患儿，或父母体弱、或早产体质量低、或围生期缺氧窒息、或发育落后，于多病久病后发病。发病机制为：患儿素有肾气虚肾阳虚，或久用苦寒之品，使下焦寒极，非时暴寒，乘机伏于肾经；当外邪侵袭之时，伏邪同恶相求，循少阴经脉上扰，并于喉核与之相和而发为此证。鉴别要点是：精神较差，面色白晦，哭声低弱，喉核暗紫，发热，四肢冰凉，眼睑稍有浮肿，泪眼汪汪不净。西医予布洛芬退热及抗生素治疗往往无效或效果甚微，甚至体温峰值不降反升，大便稀薄，舌质暗红，苔润，脉沉迟，或指纹淡红。治宜温阳解表。方用荆芥甘草防风汤合麻黄附子细辛汤加减，药物组成：荆芥、防风、蝉蜕、炙麻黄、黑附子片、细辛、升麻、黄芩。加减：喉核肿大甚者，加夏枯草、蜈蚣；寒郁化热者，加连翘、栀子、大青叶、板蓝根。

患儿，男，8岁，2016年2月26日初诊。主诉：发热咽痛5 d。刻见：精神差，恶寒发热，四肢冷，咳嗽，吸气性三凹征明显。查扁桃体暗红，左侧Ⅲ度肿大，右侧Ⅰ度肿大，未见脓性渗出物；眼睑稍有浮肿，大便溏，舌质暗红，苔润，脉沉。家长代诉患儿系早产儿，孕32周出生，平素体弱多病，畏寒怕冷，常五更泄泻。5 d 前受凉后恶寒发热，体温37.6～38.9 ℃，咽痛，咳嗽，于当地县医院检查：白细胞12.1×109/L，中性比76%，CRP 29 mg/L，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓点。诊断为急性扁桃体炎，予头孢呋辛钠注射液静滴5 d无效，口服小儿布洛芬混悬液退热无效。西医诊断：急性扁桃体炎。中医诊断：急乳蛾病，证属真寒假热证。治宜温补肾阳，疏风解表。给予麻黄附子细辛汤合荆芥甘草防风汤加减，处方：炙麻黄5 g，黑附片5 g，细辛3 g，干姜3 g，荆芥10 g，防风6 g，薄荷6 g，升麻3 g，黄芩6 g，夏枯草15 g，穿山甲3 g，甘草3 g。1 d 1剂，水煎取200 mL，分3次温服。服药当晚热峰降至38.1 ℃，2 d体温恢复正常，4 d诸症愈。

按 患儿早产，先天肾气不足，而“肾常虚”又为小儿生理特点。两因相合，肾阳不足愈显，或致非时暴寒，早已伏于肾经，故平素怕冷、常五更泄。5 d前感寒后发热咽痛，刻见恶寒发热，知有表邪。四肢冷，眼睑浮肿，大便溏，苔润脉沉，知病性属阳虚、属里寒，由此推断患儿所患乃外邪循肺经深入，与肾中伏寒循经上行并于喉核而致，故辨为真寒假热证，以麻黄附子细辛汤合荆芥甘草防风汤加减温补肾阳，疏风解表。方中麻黄发汗解表，附子温经助阳，以鼓邪外出，两药相合，散寒助阳以解表，共为君药。细辛外解太阳之表，内散少阴之寒，既助麻黄解表，又佐附子温经散寒；干姜辛热，温中散寒，与附子相须为用，能增强温经助阳之功；升麻辛甘微寒，性能升散，有升阳发表退热之效；荆芥、防风疏风散邪，可加大解表散邪之力，诸药辅君共为臣药。薄荷、黄芩疏风清热，防风解表清热，可防麻黄、附子等温燥太过为佐药；夏枯草，穿山甲消肿散结能消肿大喉核，亦为佐药。少量甘草调和诸药为使。诸药合用，补散兼施，既可使里寒为之散逐，又能脏邪还腑，阴病出阳使邪从表而解，共奏助阳解表之效。由于透过“发热”这一表象，抓住疾病本质属真寒假热，治宜温阳解表，使里寒得温、表邪得解而愈。

4 小 结

陈老“辨析三热”治疗小儿急乳蛾病经验，是在把握小儿生理病理特征及临床反复实践的基础上高度概括总结所得。其辨证核心是透过“发热、咽喉红肿热痛”这一外在热象，通过四诊合参、脉证结合、整体把握热之虚实及寒热真假，继而分型成实热证(风热犯咽证及脾胃积热证)、虚热证(肺胃阴虚证)及真寒假热证(少阴伤寒证)共3类4证型而治之。此方法用之临床能迅速理清思路，正确辨证施治本病。该病属真寒假热证，陈老敢于运用附子、干姜、麻黄、细辛等辛温燥烈及大热之品，且多获良效，此为陈老治疗本病一大特色。而对于扁桃体已化脓成烂乳蛾，尤其是脓点密集者，陈老常在方中重用连翘清热消肿，并加入炮穿山甲、皂角刺以溃脓排脓，《医学入门》记载皂角刺“凡痈疽未破者，能开窍；已破者能引药达疮所”，《医学衷中参西录》言穿山甲“凡血凝血聚为病，皆能开之”，临床证之亦多有奇效。