以“五脏一体观”辨治儿童慢性腹泻*

邢新婵，秦 蕾

(1.郑州市第二中医院，河南 郑州 450000； 2.仲景宛西制药股份有限公司，河南 南阳 474550)

儿童慢性腹泻病程往往大于2个月，是多种因素参与的消化道病变。临床症状主要表现为大便次数增多及大便性状的改变[1]。病程日久可出现营养吸收障碍、贫血，从而影响患儿的生长及智力发育；甚则可继发严重的感染，导致恶性循环状态。该病多见于5岁以下儿童，存在一定的致死率[2]。不同的年龄阶段的慢性腹泻患儿病因有异，总与患儿生理特点、饮食结构及生活环境的变化有关。目前研究[3]认为：婴幼儿阶段的慢性腹泻多见于肠道感染或食物过敏；学龄儿童多见于寄生虫感染、免疫缺陷病、抗生素相关性腹泻、神经系统调节功能障碍、营养吸收障碍、微量元素缺乏等因素。儿童慢性腹泻是困扰全球的公共卫生问题，其病因复杂。西医学多予对症治疗疗效有限，若患儿营养状态不能得到有效纠正，易造成体格生长及智力发育落后[4]。而中医学在治疗儿童慢性腹泻方面具有独特优势。基于五脏生理上相互联系，病理上相互影响的中医学理论，笔者从“五脏一体观”辨证论治儿童慢性腹泻取得较好的临床疗效。特撰此文以飨同仁，起抛砖引玉之用。

1 泄泻之本在脾胃，久病余脏皆可累

小儿由于饮食不节或寒温失宜损伤脾胃，令脾胃运化水谷精微失司，从而导致小儿清阳不升，浊气不降，清浊不分，水反为湿，谷反为滞，合污而下并走大肠而致腹泻发生。故在《景岳全书》有“泄泻之本，无不由于脾胃”的记载。小儿急性腹泻多以脾虚湿盛为病机，笔者临证通过调理脾胃多能应手而愈，然亦有因护养不当，治不得法令脾胃功能难以恢复，从而导致病情迁延，累及其余四脏，使病情变得复杂，治疗较为棘手。

脾为湿土，肺为燥金，土生金，脾虚日久累及肺脏。且肺为水之上源，主治节，通调水道，母病及子令肺治节失司，卫外不固。因此慢性腹泻患儿多伴有易感冒、免疫力差等临床症状。肝属木，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，脾胃的运化功能有赖于肝之疏泄，故古人有“土得木而达”之论。儿童慢性腹泻病也多累及肝脏“肾为胃关”，司二便，久泄伤及肾阳，令命门火衰，脾土失其温煦，火不生土，则腹泻永无可愈之期。心为君主之官，主藏神，有赖气血充养。泄泻日久，必致水谷精微化生不足，则气血生化乏源，血不养心则神不敛藏，易显露于外，可见患儿情绪多变，不能自控。此外，人之脏腑经络、形体官窍包括脾胃功能的正常运行皆受心神调控，血不养神则可致脏腑功能紊乱。经言：“主明则下安，主不明则十二官危。”故久泄不止，亦有从心调治获效者。

2 运脾调中治不应，当虑肺肝心肾病

儿童慢性腹泻多由急性腹泻失治、误治或护养不当造成，也与患儿的禀赋、饮食等多种因素有关。总的来讲，该病病机以虚为主，虚中夹实，但脾虚湿盛仍为该病基本病机，故立健脾调中为治疗慢性腹泻的第一大法，并贯穿于整个治疗的始终。但儿童慢性腹泻由于其病因的复杂性，治疗时单纯运用健脾调中的方药有时收效并不理想，此时应根据临床症状，可考虑宣肺、疏肝、清心、温肾等治法，令肺气宣发得以助脾升、肝气畅达得以助脾运、心火下降得以暖脾土，肾阳得助以温煦脾土。如此则儿童慢性腹泻可缓缓图之以收功。正如经云：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可见，无德可言，而人登寿域。”

3 辨证寒热虚实分，毋将生生之气伐

儿童慢性腹泻病势缠绵，病程周期长，其与湿性黏滞关系密切。湿为阴邪，其性黏滞，善趋于下，湿气通于脾，水湿泛滥，入于脾胃则作泄。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清气在下，则生飧泄。”五脏精华之血，六腑清阳之气，皆赖脾之运化，因此脏腑失于调和，影响脾胃，均能导致泄泻。脾虚日久，伤及肾阳，气不化水，水液不化，侮及脾土而所引起的儿童慢性腹泻也多是在脾虚的基础上产生。脾虚失运，能形成湿盛，而湿盛反过来又可影响脾之运化，因此脾虚与湿盛是相互影响，互成因果的。在儿童慢性腹泻的病程中，不同患儿体质不同，又分别夹杂湿邪、湿热、肝郁、气虚、阳虚等病理因素。笔者临证中，通过大量临床诊疗工作将慢性腹泻患儿分为脾虚兼湿热证、肝郁脾虚兼湿热证、脾肾阳虚夹湿证、脾胃气虚兼湿滞证，分别以健脾清热化湿汤(葛根、白术、诃子、黄芩、石榴皮)、脾虚久泄方(茯苓、太子参、白术、木香、诃子、炮姜、淡附子片、肉豆蔻、白芍、大枣、生山药)、葛根芩连汤合痛泻要方(葛根、黄芩、黄连、甘草、陈皮、防风、白芍、白术)、小儿化湿汤(茯苓、泽泻、桂枝、猪苓、白术、焦山楂、麦芽、苍术、厚朴、陈皮、甘草)加减治疗。再配合外治疗法，屡起沉疴。

4 内服外治常配用，取效显著疗法佳

4.1 穴位贴敷

穴位贴敷属中医学外治法范畴，穴位贴敷治疗儿童慢性腹泻机理主要是通过透皮吸收，疏通经络，从而调理气血阴阳平衡，对人体产生“祛邪存正”的作用。穴位贴敷既能使药物通过皮肤黏膜吸收，进入毛细血管、淋巴管的循环，起到全身治疗作用，又能通过刺激经络以纠正脏腑阴阳的盛衰。现代研究[5]认为：脐部皮肤薄嫩且脐下腹膜具有丰富的毛细血管，药物容易进入血液循环。笔者在中医名家黄明志教授治疗该病的外治验方“暖脐散”基础上进行改进，制成“暖脐止泻膏”，该膏由炒苍术、丁香、山萸肉等组成，主要用于治疗因脾虚所致脾胃运化功能失常的儿童慢性腹泻。经临床[6]研究表明：使用“暖脐止泻膏”并配合一定的推拿手法对于儿童慢性腹泻收效显著，值得临床推广。

4.2 小儿推拿

小儿具有“脏腑娇嫩、穴位敏感”的特点，通过推拿手法作用于患儿机体，可以最大限度的调动其经络穴位的敏感度，发挥由表及里治疗疾病的作用。研究[7]表明：采用小儿推拿可提高儿童慢性腹泻的治愈率并有助于改善患儿的脏腑功能[8]。小儿推拿为绿色治疗方法，患儿无痛苦、无副作用，且效佳价廉，因此与内服药物相比，更易于被家长和患儿接受，适合推广使用。笔者通过辨证论治，配合适当的推拿手法治疗各种证型儿童慢性腹泻多应手起效。

4.3 艾灸疗法

艾灸是以艾叶燃烧产生的热效应通过肌肤刺激穴位经络，以起到散寒通络、活血消瘀、祛邪扶正的作用。现代研究[9]证明：灸法通过药物及热源共同刺激机体，促进新陈代谢，活化免疫系统，达到增强免疫功能的目的。同时艾灸燃时产生的热力即一种物理因子红外线，通过不断刺激机体从而达到治疗的作用[10]。笔者临证以艾灸百会穴、艾灸腹部治疗脾肾阳虚夹湿证慢性腹泻患儿多取得显著疗效。

5 小 结

儿童是祖国的花朵，护卫孩子们的健康是每一个中医儿科大夫的职责。笔者通过多年临证，对于儿童慢性腹泻的治疗深有体会，在儿童慢性腹泻的治疗中，中医学可发挥绝对的优势。笔者认为对慢性腹泻患儿的治疗不能急于求成，而应该以“虚则补之”之温养之法以收全功。此外患儿父母的喂养方式和护理措施亦影响病情的康复，对于慢性腹泻患儿，医生的辨证施治虽为重要，但亦离不开父母的密切配合。