“痛经”源流古文献简考

贾可娟

(河南省中医药研究院，河南 郑州 450004)

痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥。若经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适，不影响日常工作者则属于经期常见生理现象，不作病论。痛经是目前妇科最常见疾病，据国内抽样调查结果[1]表明：我国女性痛经发生率为33.19%，痛经严重影响工作者占13.55%。我国古代医籍最初仅把痛经作为“月经不调”的伴发症状，表述为“月水来腹痛、经行腹痛、临经腰脐痛”等。清代徐大椿的《女科指要·经候·痛经》明确“痛经”为独立疾病，不再隶属于“月经不调”的范畴。中医药治疗痛经有一定的优势和良好的治疗效果，其理论源远流长，临床著述浩如烟海，为承古之精粹，扬国医之华彩。现就“痛经”之源流，考之于古代医籍文献，溯流以知源，明辨其源流嬗变。

1 奠基期

中医学源远流长，人文底蕴丰厚，在秦汉时期其基本理论已经形成。在生产力低下，劳动力匮乏的背景下，人们对繁衍后代至关重要的女性身体健康尤为重视。“痛经”作为女性常见病之一，于秦汉医籍的《黄帝内经》《金匮要略》中已有记载。《黄帝内经》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”“天地温和则经水安静，天寒地冻则经水凝泣，天暑地热则经水沸溢，卒风暴起则经水波涌而陇起。”论述了寒、热、暑、邪之气对月经的影响及在女子月经病中天癸、冲任二脉、肾气的主导作用。汉代医家张机在其《金匮要略》[2]中记载有“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”是我国存世古医籍中最早论治女子“痛经”的医籍，也记载了“痛经”的症状及治疗方药，明确了“痛经”是女子在月经期伴有腹痛为其主要临床表现的妇科疾病。土瓜根散的药物组方亦为治“痛经”之祖方。

观《黄帝内经》与《金匮要略》可知，当时并没有明确提出“痛经”这一病名，但“痛经”之医学理论基础与治疗方药已经问世；虽其理论尚不完善，方治亦较单一，亦没有涉及证型和辨证论治，但为后世医家诊治“痛经”提供了基础理论指导，是后来逐步形成系统的"痛经"诊疗体系的中医理论之渊薮。

2 发展期

晋至唐对“痛经”的认识有所发展，于病因病机，临床症状都有较多论述。王叔和《脉经·卷十》言：“前如内者，足厥阴也。动，苦少腹痛，月经不利。”指出痛经与足厥阴经有关。隋代医家巢元方在其《诸病源候论·月水来腹痛候》[3]中有云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，致令体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉。”首立“月水来腹痛”侯，即“痛经”的最早表述方法。其病机责之为体虚风冷客于胞络，为后世医家研究痛经的病因病机打下了坚实的理论基础。唐代孙思邈《千金翼方》将此病称为“妇人月事往来，腰腹痛。”《备急千金要方·妇人方》有“月经来绕脐痛，桃仁散主之”的论述。

晋唐时期认识到痛经疼痛涉及腰腹，非只有腹部一处疼痛，症状描述更为准确。病机多由体虚寒客，气血受损，冲任不利及足厥阴经失养所致。此认知是后来医家“虚实”辨治痛经的萌芽。病名仍以临床症状表现的“月水来腹痛”为名，亦为后医家所沿用。可见痛经的中医学辨证论至此已初具体系，但尚不完备。

3 繁盛期

宋金元时期在痛经辨治方面有了长足的发展，其认识更为具体和深化。宋王怀隐《太平圣惠方》[4]有治妇人“月水来腹痛诸方”，从“诸方”二字可知宋代治疗痛经的常用成方已经较为普及。宋《圣济总录》[5]记载：“室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和，心神不宁，间为寒气所客，其血与气两不流利，致令月水结搏于脐腹间疼痛。”又论述了未婚女子月经来潮，小腹刺痛，以乌药散治疗。阐发了未婚女子痛经的病因病机及方药治疗。宋齐仲甫在《女科百问》[6]中论述了女子“痛经”的病机多责之气血荣养不足，风冷之气客于胞中，血气与风冷相搏，损伤冲任，月水不利而经行腹痛。宋代陈沂《陈素庵妇科补解》[7]中将痛经分为 “经欲来腹痛”“经正行腹痛”“经行后腹痛”3期，是痛经分期治疗完备的体现，也是今“经前期痛经”“经期痛经”“经后期痛经”的源缘。朱丹溪在《丹溪心法》[8]中认为经期过后而痛是虚中有热而引起的疼痛，经水将欲来时而痛的多由血实所致，临行时腰腹疼痛是瘀血，月经来颜色淡者为虚，色紫为热，色黑为热甚。开“虚、实、寒、热”辨证之先河，且提出要结合月经颜色辨证施治。

宋金元时期首次提出未婚女子痛经的病因病机为天癸初至，尚不充盈，寒气客袭，血气不利，搏结于脐腹而痛。明确提出痛经分3期，结合寒、热、虚、实、气、血及月经颜色进行辨证治疗。开创了论治痛经首辨虚实及分期诊治之先河，对“痛经”的认知有了理论化、系统化的完备体系。但痛经仍没有从月经不调的框架中独立出来，没有作为单独的疾病论述。医籍文献对痛经病名依然以“月水来腹痛”之称谓居多，兼有它称，亦依症状命名，诸如经水不利小腹满痛、月水来腹痛、妇人月节来腹痛、月水行心腹刺痛、临经腰脐痛等等。

4 至臻完善期

明清两代医家对痛经的认知及证治体系已完善成熟。明代张介宾的《景岳全书》[9]认为经行腹痛有虚有实。实者为寒凝、血瘀、气滞；虚者为血虚、气虚。实痛多出现在未行经之前而痛，经来实邪得下，经通则疼止；虚者因气虚、血虚，经来更损其气血，是以经来其痛尤甚。清代傅山《傅青主女科》[10]曰：“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。”明代王肯堂《女科证治准绳》[11]云：“经事来而腹痛者，经事不来而腹亦痛者，皆血之不调故也。”这两部医籍辨证强调血瘀、血虚。清代黄元御《四圣心源》[12]云：“经行腹痛，肝气郁塞而刑脾也……其痛在经后者，血虚肝燥，风木克土也。”是脏腑辨证的具体体现。明代周慎斋《慎斋遗书》[13]云：“经行腹痛，愈痛而经愈多，至于痛死者系火之搏击。”清代沈金鳌《 妇科玉尺》[14]中言 ：“至如痛经一症，乃将行经而少腹腰腿俱痛。”辨析了“痛经”疼痛部位及火邪致病的疼痛程度。清代柴得华《妇科冰鉴》[15]记载：“经期腹痛，有前后虚实之殊，不可不析。实痛者，多痛于未行之前，经行而痛顿减；虚痛者，每痛于既行之后，血空而痛转加。此论与张介宾所论同理，皆明辨虚实以治‘痛经’。”明代岳甫嘉《妙一斋医学正印种子篇》中将痛经分为“经水将来作痛”“经行心腹痛”和“经水行后作痛”[16]。上述诸论可以看出，明清时期痛经辨证诊治体系亦大成，具备寒热、气血、虚实及脏腑辨证等完善的辨证体系。

明代痛经的病名实质是沿用“月水来腹痛”之名，仅在表述上略有不同。如《万氏妇人科》“经期腹痛”、《景岳全书》“经行腹痛”、《医学纲目》“临经之时腹痛”、《孕育玄机》“经行作痛”、 《医学入门》“经事欲行脐腹绞痛”等。直到清代痛经才从“月经不调”中分离出来，作为独立的病名进行阐述。徐大椿《女科指要·痛经》明确“痛经”之病名[17]。清代陈莲舫《女科秘诀大全》载有“痛经”[18]清代徐宝谦《嘉斋汇选简要良方》[19]亦载有“痛经”。清代张仲华《柳选四家医案·爱庐医案》[20]云：“痛经数年，不得孕育。”清代叶天士《临证指南医案》[21]云：“痛经郁伤，气血滞。”这些医籍论述证明清代“痛经”成为独立的疾病是诸多医家共同的认识，也是医学发展细化的必然结果。把痛经从“月经不调”的附庸中独立出来，完成了痛经病的历史蜕变。

5 结 论

在整理古代文献的过程中，笔者发现不同历史时期人们对于疾病的认知是不同的，认知的不同直接影响疾病的命名与辨治，从而体现出不同历史时期疾病的诊疗特点。“痛经”这一妇科常见病亦是如此，汉以前是痛经基础理论形成期，其理论尚不完善，仅有对女性生理、病理的基础性理论论述，以及简单的方证治疗；晋唐医家对痛经的认识在逐步加深，提出了“月水来腹痛”这一病名，隶属于“月经不调”的范畴，病因病机为体虚寒客，气血受损，冲任不利所致为，宋金远时期，确立虚实辨证和 “经前期”“经期”“经后期”3期诊治；明清医家对痛经的认识比较完备，认识到“痛经”是一独立疾病，使之从“月经不调”中独立出来，单独定名立论，具备寒热、气血、虚实 及脏腑辨证等完善的辨证体系。总之，痛经从早期的“月经不调”伴随症状发展到独立的一个疾病，经历了漫长的认知和实践过程。笔者对这一过程进行古文献的梳理和归纳，使“痛经”病的源流及核心思想彰显于世，为今之学者提供理论参考。