中医论治冠心病的研究进展*

卫靖靖，朱明军 ，于 瑞 ，郝轩轩，乔利杰，马 腾

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院心脏中心，河南 郑州 450000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)简称冠心病，是心血管临床常见多发疾病。该病患病率、死亡率在发展中国家逐年上升，且有低龄化、低收入的发展趋势，给社会发展带来了沉重负担。据数据[1]统计：我国心血管病死亡率占居民疾病的40%以上，居首位，其中冠心病死亡率增长最快。中医学对冠心病的认识与探索已有几千年历史，根据其临床表现，多将其归为“胸痹”“心痛”等范畴。历代医家在总结前人经验的基础上，不断丰富发展着治则与治法，时至今日，中医药在治疗冠心病的临床治疗中仍然发挥着自身的独特作用。笔者对历代医家及当代名中医对冠心病的论治进行总结，以期进一步拓宽冠心病的诊疗思路，提升中医药防治冠心病的水平。

1 病名溯源

“心痛”一词最早见于公元前11世纪左右成书的《山海经》中。1973年，马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》在记载臂太阴脉发生病变时提到了“心痛”这一病名，是现存医学文献中“心痛”最早的记载[2]。《黄帝内经》首次较为详细地论述了该病证[3]，如《素问·标本病传论篇》中的“心病先心痛”，《灵枢·五邪》中记载的“邪在心，则病心痛、喜悲、时眩扑”，以及《灵枢·厥病》首次提到了病情凶险的“真心痛”。“胸痹心痛”这一病名首载于《金匮要略》，医圣仲景在书中详细论述了其病名的内涵与该病的症状、病因病机及治法，对后世影响极为深远。

2 历代医家论治冠心病

历代医家通过长期的临床实践工作与总结，逐渐对该病的病因病机、辨证论治形成了系统的理论体系，同时留下了丰富的历史文献，这为后世诊治冠心病起到了非常重要的指导作用。 汉代张仲景将该病病因病机高度凝练，谓之“阳微阴弦”[4]。“阳微”为寸脉微弱，乃上焦心肺阳气虚弱之征；“阴弦”为关以下脉过硬，指下焦寒、痰、水饮、瘀血等邪气亢盛。“邪之所凑，其气必虚”，下焦阴寒之邪，上犯阳虚之胸，遂而发病。仲景以4个字高度概括了该病本虚标实的病机特点，同时又以“随证治之”的思想加以辨证论治[5-6]。对于胸痹典型主症，给予瓜蒌薤白白酒汤通，胸中之阳，利下焦寒痰之邪；对于痰饮壅盛、心痛彻背，给予瓜蒌薤白半夏汤，化痰开胸；对于气结胸中偏实证，给予枳实薤白桂枝汤，通阳泻满；对于气结胸中偏虚证，给予人参汤，补中助阳；对于胸痹寒湿急证，给予薏苡附子散，温阳除湿行痹。此外，仲景还对寒饮气逆、阴寒痼结等心痛诸证加以论治。仲景对胸痹心痛的论治为后世治疗该病开创了先河。

明代王肯堂在继承前人论治胸痹的基础上推陈出新，对胸痹心痛的诊治提出了真知灼见，纠正了“心痛即为胃脘痛”之说，辨析了胃脘痛与心痛混淆的原因，并将两者明确区分[7]。其认为该病病因包括寒邪、血瘀、情志、气血虚劳、他脏及心，病机为心脉痹阻。治疗方面，王肯堂提出自己独特的见解，首先倡导行气开郁之法，在其《医镜·心痛》中云:“治诸般心痛，必以开郁行气为主。”王氏在诊治心痛时常将行气之法贯穿于中，善用陈皮、青皮、枳实、木香、沉香等行气药物。其次，王肯堂善用补益气血之法，其在《证治准绳·杂病》中云：“气血不虚则不滞，既虚则鲜有不滞者，所以作痛。”认为心气不足、血行不畅而胸痛时，须补益气血以治心痛，采用妙香散治疗因劳损过度所致的心痛诸症。王氏治疗胸痹心痛时审时度势，讲究治本亦治标，既重视扶正，又不忘祛邪，对于“死血”“旧血”采用活血化瘀之法。

清代医家对胸痹心痛的病因病机及辨证论治更加丰富和全面。叶天士认为胸痹乃胸中阳气不足、阴邪上乘所致，其对仲景圣法尤为继承，善用辛滑温通之法。张六萍等[8]在研究《临证指南医案》胸痹篇用药规律时发现：叶氏惯用通阳、行气、止痛之品，以辛味药居多，药性以温为主，体现了叶氏处方将气味理论与临床实践相结合的一大特色。叶天士还注重调理脾胃，其医案中常用半夏、姜汁、厚朴、枳实、杏仁等治疗大便不通胸痹者[9]。此外，叶氏阐明了络病理论[10]，认为“痛久入血络，胸痹引痛”，活用辛润通络之法对于治疗胸痹久痛不愈具有指导意义。清代王清任是活血化瘀用药代表，创立了一系列活血化瘀名方，其中血府逐瘀汤运用广泛，对后世影响极大，是治疗胸痹心血瘀阻证的临床惯用方。郑国玲等[11]研究发现：血府逐瘀胶囊不仅能够改善冠心病心绞痛临床症状和体征、硝酸甘油用量及相关实验室检测指标，还能减轻血管内皮损伤。

3 当代名中医论治冠心病

中医学认为：冠心病主要病机为心脉痹阻，病性为虚实夹杂、相兼为病，本虚有气虚、阳衰、阴伤及五脏亏虚，标实有阴寒、血瘀、气滞、痰阻。当代医家多在此基础上，“因时、因地、因人”总结出自身特色的辨证观点。

3.1 以实为主

血瘀是近几十年来中医研究的热点之一。相关研究[12]表明：冠心病中医证型中血瘀证所占比例最大，是最主要的证型之一。中国现代活血化瘀学术思想奠基人之一的郭士魁先生通过大量实践研究创造性地将活血化瘀法运用到冠心病的治疗中，运用芳香温通疗法迅速有效缓解了冠心病心绞痛，研制了冠心Ⅱ号方、宽胸气雾剂等名方，大大提高了冠心病的临床疗效[13]。郭教授认为冠心病发病的主要机制是血瘀心之经脉，血瘀是冠心病发作期标实之首，故在临床治疗中尤为重视瘀血的存在，指出冠心病发作期应急则治其标，常采用活血化瘀药物如丹参、桃仁、红花、川芎、三七、乳香、没药等改善症状；其次，郭教授重视芳香温通法的运用，“血遇寒则凝，得温则通”，故常用附子、肉桂、高良姜、荜茇、细辛等药物散寒通脉，同时有助于祛瘀止痛；最后，郭教授善用益气活血法和理气活血法，“气为血之帅”，其在治疗中常配伍理气药、益气药，使气行血自开[14]。陈可冀教授认为冠心病发展过程中的中心环节是血瘀，并将血瘀证与冠心病现代病理研究相结合[15]。在冠心病心绞痛发作期，陈教授以三通为法，即以活血化瘀为主，兼芳香温通、通阳宣痹，自拟愈梗通瘀汤，大大提高了心肌梗死的临床疗效。另外，陈教授提出了“瘀毒”病因学说，将心血管炎症反应机制与中医毒邪理论相联系，认为瘀毒互结是冠心病的主要病因，据此提出采用活血解毒法稳定斑块的诊疗思路。段富津教授认为胸痹心痛主要临床证型为血瘀气虚证和血瘀气滞证，血瘀在发病中占有重要地位，临床惯用当归和丹参、丹参与川芎及郁金、川芎和当归等药对组合治疗胸痹[16-17]。刘长玉教授治疗胸痹时以瘀为纲，辨证论治，兼用调气温经之法，获得了显著疗效[18]。痰浊是冠心病反复发作的一大病理因素。现代研究[19]表明：证属痰浊者多与脂质代谢紊乱相联系，痰浊阻络是动脉粥样硬化血管炎性反应及斑块形成的基础。沈绍功教授在论治冠心病时多从痰论治[20]，同时辨证虚实，对于痰浊实证者常用温胆汤合瓜蒌薤白剂；其总结的祛痰4步也极其精辟，第一步加用“三竹”即竹茹、天竺黄、竹沥水，余佐以化湿、软坚、散结药物；此外，其在祛痰的同时不忘给痰以出路，通常加入利尿药物如石韦、车前子等和润肠药物如决明子、当归等。张伯礼教授在论治冠心病时特别重视痰与瘀在冠心病发生、发展中的病理作用，根据“津血同源”及“痰来自津, 瘀本乎血”等理论，结合临床经验提出“痰瘀互生”观点[21]，认为痰可生瘀，瘀可生痰，两者相互作用，相互影响。治疗上，张教授主张痰瘀并治，根据痰热互结程度、性质辨证采用化痰祛瘀之法，同时善于运用对药来提高疗效，如：运用藿香配佩兰治疗冠心病痰浊互结证中痰浊轻浅者，运用石菖蒲配郁金治疗痰瘀化热轻证者，运用丹参配泽泻治疗痰瘀互结证中瘀血较重者等。丁书文教授[22]率先提出“热毒”学说，认为热毒内蕴，败坏血脉，灼伤血络，导致脉络瘀阻不通；据此提出益气活血解毒大法，开拓了中医治疗冠心病新的途径。阮士怡教授据临床诊疗冠心病的经验，创立“脉中积”理论[23]，认为痰、瘀、热互结脉道为该病主要病机，治疗以软坚散结为关键[24]，兼用化痰、活血、清热之法，以消散脉中积聚。

3.2 以虚为主

中医学认为：虚证是冠心病发病的基础。《圣济总录·心痛门》言：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”说明脏腑之虚可导致胸痹心痛发生。国医大师张学文教授认为：冠心病的根本原因是心气不足，气虚血瘀是冠心病的主要矛盾，而矛盾的主要方面为气虚。治疗上，张教授审症求因，分期论治，以益气活血为主，辅以化痰、理气、安神之品[25]。邓铁涛教授根据临床实践认为胸痹心痛以气虚(阳虚)兼痰浊者居多，提出“益气升火”理论，采用益气除痰法治疗冠心病[26-27]。魏执真教授[28]在诊治冠心病心绞痛时，认为该病病机属本虚标实，以虚为主，心阳气或阴血不足是其发病的根本原因，并将该病分为痰湿阻脉、瘀阻血脉、心气阴虚及肝郁脾虚来辨证论治。袁海波教授认为气阴两虚是胸痹的病机关键[29]，治疗宜标本兼治，以益心气、滋心阴、补心阳为治本原则，以活血化瘀、宣痹化痰为治标原则，综合调节，自拟保元养心方益气养阴、活血通络，获得了显著疗效，且无不良反应发生。

3.3 他脏相关

王中男教授认为肺气失调与冠心病的发病有密切关系[30]，其在治疗冠心病时多从肺着手论治，通过调肺气、利血脉发挥肺的治节作用，改善心脏功能。“百病生于气”，张景凤教授认为肝失疏泄、气血阻滞是胸痹发病的重要条件[31]，治疗上从肝论治，以疏肝、理气、活血为治疗大法，疗效显著。李金洋等[32]通过频繁项集与关联分析深度挖掘名老中医王行宽教授肝心同治胸痹心痛的遣方规律，发现柴胡陷胸汤合生脉饮为其肝心同治的基本方。李果烈教授在论治胸痹时尤重心脾两脏[33]，认为胸痹者多属心脾两虚之证，治疗宜心脾同调、补益不忘健运。赵国定教授从脾胃论治冠心病，认为脾胃损伤是该病发病的关键所在[34]，将冠心病辨证分为气滞痞满、心阳不展型，脾失健运、心脾两虚型，脾阳虚弱、水饮凌心型及脾虚失运、痰瘀阻络4型，治宜调护脾胃、扶正祛邪。刘志明教授认为年老肾虚是冠心病始肇因素[35]，从“肾虚血瘀”角度论治冠心病，治疗上以补肾为主，兼以通阳、化瘀，效果斐然。王世涛[36]对比附子理中汤配合西药与单纯使用西药治疗心肾阳虚型胸痹的临床疗效，结果发现附子理中汤治疗组能够显著改善患者临床症状及睡眠质量。

4 小 结

经过不断的临床实践与经验总结，中医学对冠心病的病机认识已趋于一致，认为其病机是以正虚为基础，与阴寒、血瘀、气滞、痰阻等邪实相互兼夹、相互矛盾、互为因果的演变过程。千百年来，中医学防治冠心病一直本着继承与创新的特色，历代医家遵“阳微阴弦”之旨，不断诠释着冠心病发病机制，根据时空、个人差异，又不断丰富着治则治法，创制了许多相关有效方药。当代医家在继承中医学理论基础的同时，进行自我理论总结，提出了不同的论治方法，充分发挥了辨证论治特色。现阶段，中医论治冠心病已经进入新的时期，要运用“病证结合”思想来分析冠心病的病因病机，深入挖掘疾病的本质，使临床对冠心病的病因病机认识更加完备。此外，应运用循证医学方法开展相关临床科学研究，使中医学思维插上现代科技的翅膀，并逐步走向临床科研一体化，为冠心病的防治做出更大的贡献。