李伟林治疗肝硬化腹水经验探析

陈永青 张君利 蔡 雷 徐凯丽 李伟林

台州市中医院 浙江 台州 318000

李伟林主任中医师系浙江省名中医、浙江中医药大学兼职教授，从事临床数十载，治疗经验丰富。他提倡辨证论治、病证结合，并运用中医经典理论指导临床，在实践中不断总结创新。余有幸跟师侍诊，现将其治疗肝硬化腹水的临床经验介绍如下。

1 病因病机

肝硬化腹水属于中医学臌胀范畴[1]，李主任认为，其病因多由内、外两个方面所致，情志失调、饮食不节、嗜酒无制，劳欲过度等为内因，感染湿浊虫毒之邪为其外因。内外交困，伤及肝脾，肝气郁滞，失于疏泄条达，以致脾胃运化功能失职，清阳不升，浊阴不降，清浊相混，停于体内，遂成臌胀。李主任认为，肝硬化腹水多属本虚标实、虚实夹杂之症，因感受湿浊毒邪，肝胆脾胃受损，疏泄运化失常，气机阻滞、血瘀内停，痰浊水湿凝聚，结于肚腹之中而成本病。久则伤及于肾，肾阳不足，开阖失司，气化不利，水湿愈盛；若病久阳损及阴或湿聚热积耗伤阴液，则肝肾阴亏，阳无所化，水津失布，则胀满更甚。由于本病病机复杂，病程较久，故病机虚实寒热兼夹，临症应详审之。

2 辨证论治

2.1 疏肝行气，清热利水：李主任认为，患者因情志失调、生活饮食不慎，感受湿浊毒邪，积之化热，阻于中焦，熏蒸肝胆，以致肝胆气机阻滞，失其疏泄条达，血行不畅，水不得泄而成臌胀。临床中此类病人多表现为胁肋胀痛、口苦纳呆、恶心欲吐、腹大坚满、身目黄染、小便黄赤、大便秘结或黏腻不爽、舌苔黄或厚腻、脉弦数等症状。实验室检查可见谷丙、谷草转氨酶升高、血清胆红素异常、肝炎病毒载量高等。此时治疗当以疏肝行气、清热利水为主，使肝疏气行、热清湿利，则诸症可除。常用自拟肝1方（金钱草、茵陈、绵萆薢、薏苡仁、赤芍、郁金、柴胡、炒谷芽、炒麦芽、麦冬等）加减治疗。方中柴胡、郁金疏肝行气，茵陈、金钱草、萆薢、薏苡仁、赤芍等清热利水，炒谷芽、炒麦芽用以顾护中焦脾胃，防大剂寒凉伤中。麦冬反佐，既防苦寒化湿之品耗伤阴液，又能养阴扶正以固本。湿邪较重者加土茯苓、苍术；腹满胀急者加枳实、木香、莱菔子、厚朴；热邪偏重者加虎杖、牡丹皮、猫爪草、鸡骨草等。

2.2 健脾益气，化湿行水：李主任认为，肝硬化腹水患者因于肝失疏泄、气机不畅，必定影响脾之健运功能，该病始发即有脾脏受损表现如呕恶、纳差、腹胀、乏力、厌食油腻、便溏等。诚如《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”久之脾虚更甚，气血生化乏源，则全身营养不足，气血亏虚，脾主运化功能失常，不能运化水湿，进一步加重病情。临床表现为腹水，腹大按之如囊裹水，腹部坠胀感，食后尤甚，面白浮肿，气少懒言，舌淡黯、苔薄白或白腻，脉弱。实验室检查可见血清白蛋白降低，白细胞、血小板甚至全血减少。治疗以健脾益气、化湿行水为法，方选四君子汤、胃苓汤等。常用药物：茯苓、白术、黄芪、陈皮、泽泻、苍术、薏苡仁、砂仁等。处方中重用茯苓、白术，可用至60～100g，二者应用于脾虚湿盛之肝硬化腹水患者，其健脾燥湿、利小便、退水肿之功效显著，脾之运化功能恢复，湿邪祛除，肝脏郁滞得解，则肝用自复，此当为治肝实脾之要。若脾病日久，损及肾阳，脾肾阳虚明显者，则当选用真武汤加减以温阳化气利水。

2.3 宣化三焦，通调利水：《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明三焦是水液升降出入的通道，具有疏通水道，运化水液的功能，一身之水液代谢以气化为动力，以三焦为通道，才能正常的升降出入。三焦水道通利，则水液运化通畅，若三焦水道不通，则致水液代谢紊乱。作为六腑之一，三焦的功能特点为“以通为用”。若三焦壅塞不通，上下出入之机闭塞，气滞不通，则津液运化障碍，水湿停蓄于腹中，而形成腹水。李主任认为，开宣上焦、健运中焦、疏利下焦为肝硬化腹水的重要治法。上焦不宣，则湿不易行，中焦不运，则湿不易化，下焦不利，则湿无去路。故在临床辨治中常选择性应用宣上、畅中、通下之药物。如湿遏肺卫，肢体酸楚，胸闷咳嗽者加前胡、藿香、桔梗、苏叶、防风、杏仁等宣发肺气之品，宣上焦以开鬼门祛水；湿阻中焦，脘痞纳少，口中黏腻者加厚朴、木香、苍术、薏苡仁、陈皮、白豆蔻等理中焦以转枢机利水；湿阻下焦，小便不利者加泽泻、通草、车前草、冬瓜皮、赤小豆等利下焦以洁净府行水。

2.4 柔肝滋肾，养阴利水：肝体阴而用阳，肝之疏泄功能的正常全靠肝阴血之滋养。《临证指南医案》云：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”李主任认为，肝硬化患者往往病程长久，损伤肝体，耗伤阴液，亏损肝血。肝木失于滋养，腹水形成后，困于中州更加导致气血生化乏源，又因病程过长，过度耗损正气，终至肝肾俱虚。而肾精亏虚，水不养木，肝阴更加匮乏，循环反复，疾病益重[2]。肝肾亏虚不能封藏精血，精血反转为水而内聚于腹。临床表现为口干、肤燥，齿衄、鼻衄，下肢浮肿，小便少，大便干或溏，舌降红、苔剥或无苔，脉细数。李主任指出，昔吴鞠通以为下焦温病的主要病位在厥阴肝和少阴肾，所损乃肝肾阴精又谓真阴真液。故阴液的耗伤必须填精养血以救阴。然肝硬化晚期往往是阴虚与湿热兼见，可夹有身目黄染，舌苔黄腻等湿热症状。湿困者治宜化湿利小便，阴虚者理当滋阴，而化湿可加重阴虚，滋阴又可加重湿困，此为治疗的矛盾体。李主任宗仲景以阿胶等血肉有情之品治疗邪实阴伤之意，将化湿利小便与填补肝肾真阴结合起来拟方以治疗肝硬化后期阴液耗伤者。方取茵陈五苓合三甲复脉汤加减，主药如下：鳖甲、太子参、丹参、阿胶、熟地、茯苓、猪苓、白芍、防己、麦冬、牡蛎、薏苡仁、鸡内金、赤小豆、茵陈、金钱草、龟版、炙甘草。

2.5 化瘀通络，活血行水：李主任指出，血瘀是腹水形成和加重的重要原因，即《金匮要略》曰：“血不利则为水。”气为血之帅，血为气之母，气能推动津液运行，气滞则血瘀，气滞则津停为水为湿，气不统血，则血液妄行，溢于脉外为离经之瘀血。瘀血积于肝脾，则肝脾肿大，胸胁刺痛；瘀血阻于经络，则见皮下瘀斑、出血或有肝掌；瘀血积于经脉，则可腹壁青筋暴露，或食管－胃底静脉曲张。临床诊见：腹大坚满，面色晦黯，四肢消瘦，腹壁静脉暴张，肌肤甲错等，舌黯、苔燥，脉涩。血瘀亦可致气滞、水停，血瘀日久亦可化热。因此，李主任认为，活血化瘀通络行水之法在肝硬化腹水治疗过程中具有重要意义。临证之际，活血常选用丹参、红花、泽兰、赤芍、益母草、桃仁之类。方选当归芍药散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤等加减治疗。

3 验案举隅

王某某，男，58岁。2019年2月10日初诊。诊断为乙肝后肝硬化失代偿期2年，现服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗。就诊时腹部胀大不适，全身乏力，尿量少，双下肢轻度凹陷性水肿，口干，纳减，大便干，寐差。舌质红、苔腻，脉弦细。上腹部B超提示大量腹腔积液。以舌脉合参，乃邪毒久侵，损伤肝脾，肝郁脾虚，水液不运；湿邪久稽，耗气伤阴。治当健脾、利水、养肝。药用：生白术、茯苓皮、大腹皮、白茅根、丹参各30g，生白芍、麦冬、泽泻各10g，石斛9g，生牡蛎24g，太子参、刘寄奴、酸枣仁各15g。7剂。每日1剂，水煎服，早晚分服。二诊时诉腹胀满较前明显改善，下肢肿退，惟食后觉腹胀。于上方去酸枣仁，加用茯苓30g，炒稻芽15g。服药1月后，诸症不显，复查上腹部B超提示少量腹水。继服中药善后调理。

按：李主任常说，本虚标实、虚实交错为本病的主要病机特点。在临证遣药时，对于古书中牵牛、甘遂之类，理论未尝不可用，然虑病人天禀日薄，而脾胃肾多虚，恐不胜药力，故用药宜补中泻水，以正气无伤而邪气尽出为妙。泻水无非从大小便而出，然水从大便出者其势逆，水从小便出者其势顺，逆则效速而气伤，顺则效缓而气固，盖凡水必从膀胱之气化由阴器出者以为顺也。肺为水之上源，养阴滋肾以致湿水凝滞，故不如润肺，肺润则清肃功能恢复，通调水道的功能自然增强，故取方用麦冬、石斛以养肺阴而提高利水疗效。该病患选方用药以太子参、茯苓、生白术、茯苓皮、白茅根、大腹皮等健脾利水消胀为主，麦冬、石斛、酸枣仁养阴为辅，丹参、刘寄奴、生牡蛎软坚调肝为佐，寓健脾、利水、养肝于一体，既能健脾以治本，又可利水以治标，且养肝而不伤阴，故能获良效。临床治疗此病值得借鉴。