赵进喜治疗糖尿病腹泻经验

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310005

糖尿病腹泻属于糖尿病慢性并发症，研究显示糖尿病腹泻的患病率为4%～22%[1-2]，常见于病程较长、血糖控制不佳的糖尿病患者，临床以大便次数增多，大便性状改变，或者腹泻与便秘交替出现，多不伴有腹痛，便常规及细菌培养无明显异常。现代医学对糖尿病腹泻尚无特效疗法，而中医治疗具有独特优势。

北京中医药大学附属第一临床医学院赵进喜教授，师从国医大师吕仁和教授，长时间从事内分泌科临床诊疗工作，致力于中医经典理论的临床解读与运用，积累了丰富的临床经验，他结合对《伤寒论》的研究心得，形成了“辨体质、辨病、辨证”三位一体的临床诊疗模式，应用于糖尿病及其并发症临床治疗，取得良好的疗效。笔者有幸师从赵师侍诊，恩师耳提面命，获益良多。

关于糖尿病腹泻的中医病名，赵师继承了吕仁和教授对于消渴病的分期思想[3]，认为糖尿病腹泻为一特定的疾病，是继发于糖尿病的腹泻，属于消瘅期的临床表现，应该有别于一般的泄泻，其中医病名亦应当体现出消渴病与泄泻的关系，故建议采用“消渴病·泄泻”的诊断[4]，病机上强调“热伤气阴”为消渴病的基本病机，贯穿消渴病整个病程，包括“消渴病·泄泻”等并发症的病程中，长期热邪不解耗伤脾胃之气，“火与元气不两立”，虚气之处便是容邪之所，外邪入里或饮食不慎、寒温不适、劳逸失当等因素致使邪入中焦，中焦不能正常升清降浊，清浊相乱，发为泄泻。其主要病位在中焦，病性为虚实夹杂。赵师尤其重视体质在发病中的重要作用，认为本病尤易发生于素体中气虚弱之人，如少阳气郁、太阴脾虚、少阴阳虚体质之人。现结合赵师“辨体质、辨病、辨证”三位一体的临床诊疗模式介绍其在消渴病·泄泻中的具体应用。

1 辨体质

赵师根据《伤寒论》的三阴三阳理论提出三阴三阳系统论，三阴三阳的实质即为人体的六大生理系统，不同生理系统气血阴阳在每个个体上表现出天然的不平衡，在临床上即表现为三阴三阳六大类体质，《伤寒论》实为描述六种不同体质的人群患病的治疗方法，三而三之，故体质大体可分为十八种[5]，不同类型体质的人易患疾病不同，同患消渴病，不同体质的病人合并并发症也不尽相同，故在临证中着眼体质的辨识。“消渴病·泄泻”多发生于少阳气郁、太阴脾虚、少阴阳虚体质之人，或为阳明胃热体质之人误下所致。少阳气郁之人多表现为平素心眼小，爱生闷气，患此病易表现为痛泻要方证；太阴脾虚之人多表现为体型肥胖，缺乏运动，乏力，易腹泻，患此病易表现为参苓白术散证；少阴阳虚之人多表现为平素畏寒体虚，腰膝酸软，患此病易表现为四神丸或四逆汤证；阳明胃热之人多表现为体格健壮，体力强，食欲旺盛，被误下致此病易表现为从阳化热的葛根芩连汤证或误下伤阳的理中汤证。

2 辨病

赵师认为每种疾病都有其发生、发展变化的一般规律和自身特点[6]，强调“一病必有主方，一方必有主药”，每一种疾病都有其核心病机，在疾病的任何阶段都应该抓住核心病机，结合患者的体质和临床表现辨证论治，临床上应该辨病与辨证论治相结合。赵师认为“热伤气阴”为消渴病的基本病机[7]，贯穿消渴病始终，治疗上强调“谨守病机”，时时不忘“热伤气阴”的基本病机。在“消渴病·泄泻”的临床实践中不能忽略消渴病的存在，避免过用辛热燥烈之药，使用温药的同时亦多采用寒凉药物以反佐，以免加重消渴病病情发展。用药上要注意选择有利于控制消渴病病情的药物，常用药物如黄连、肉桂、苍术、仙鹤草等。黄连苦寒性燥，功能清热燥湿、泻火解毒，能清热“止消渴”（《名医别录》），同时能坚阴止利，治疗“腹痛下利”（《神农本草经》）。肉桂辛甘大热，能补元阳，暖脾胃，《神农本草经》谓其“补中益气”，适用于脾肾阳虚所致之泄泻。赵师将其用于“消渴病·泄泻”的治疗，虑其“热伤气阴”之本而少用其量，以防加重其热而更伤气阴，一般用量为3g。苍术辛苦而温，功能燥湿健脾，发散风寒，辛能开郁，苦能燥湿，适用于湿邪困阻气机之泄泻，《本草纲目》云其可治“脾湿下流……滑泻肠风”，苍术配玄参为施今墨先生降糖对药之一。赵师认为，泄泻总不离于湿邪，故去玄参之滋润，独取苍术燥湿、敛脾精。仙鹤草又名脱力草，味苦涩性平，功能收敛止血、止痢、杀虫，《滇南本草》谓其治疗“日久赤白血痢”，临床以其收敛作用适用于泄泻日久邪去而泄犹不止者，以其有补虚强壮作用，又能兼顾正气亏虚之本。

3 辨证

“消渴病·泄泻”为泄泻中的特殊类型，其病位在中焦，其病机总属中焦运化无力，或因肝郁气滞克伐脾胃，或因湿热中阻脾运失常，或因肾阳亏虚火不暖土，致使脾气升清不及，则病泄泻。赵师对于“消渴病·泄泻”具体证型可分为：①脾胃虚弱，以参苓白术散加减；②脾肾阳虚，以理中汤合四神丸加减；③湿热中阻，以葛根芩连汤加减；④肝脾不和，以痛泻要方加减[8]。但临床实践中单一证型并不多见，多为多种证型相兼为病，故实际诊疗中多需健脾、温肾、柔肝、固摄、祛湿等诸法并用。

赵师指出，证候为患者当前身体状态的全面总结，其对于病之何由来与病之何以去并不能有明确的指导，故在临证中强调辨体质、辨病、辨证论治相结合。“正为本，邪为标”，辨体质即为从正气的角度抓住疾病的本质，为疾病发生发展的根本原因，本病即多发生于少阳气郁、太阴脾虚、少阴阳虚体质之人，或为阳明胃热体质之人误下所致；辨病强调基本病机，为疾病的进一步发展指明了方向，指导预后；辨证强调对当前状态的全面总结。因此临证中首重辨证，结合患者的体质，选择适合的方药，赵教授在临床诊疗之余常给我们举例：同为湿热下注之证，少阳郁热之人选用龙胆泻肝汤，而太阴脾虚之人则选用四妙散，强调了体质的重要性；在辨体质辨证的基础上结合“热伤气阴”的基本病机，有针对性地选用同时有利于消渴病与泄泻的方药，所谓“辨方证，选效药”。

4 典型案例

么某，男，34岁。2015年3月19日初诊。糖尿病史5年，近期血糖控制可，近1月出现腹泻水样便，夜间明显，无里急后重及腹痛，粪质清稀无臭，1日5～6次，痛苦异常，不敢食冷物，疲乏无力，精神不振，眠差早醒，醒后不易入睡，平素畏寒，手足冷，有时手心热，舌黯红、苔白腻，脉沉。诊断：消渴病·泄泻。辨证：消渴病日久，阴损及阳。治法：健脾温肾，坚阴止泻。处方：黄连、茯苓、清半夏、肉苁蓉各12g，干姜、陈皮、五味子、吴茱萸、补骨脂各9g，肉桂3g，炒苍术、白术各18g，仙鹤草、山萸肉各30g，炙甘草6g，炒山药、炒莲子、荔枝核各15g。14剂。水煎服，每日1剂。2015年6月2日二诊，服药后腹泻减至每日2～3次。停服汤药，自行口服四神丸巩固疗效。病情未见继续改善来诊，后半夜腹泻明显，手足冷，关节屈伸不利，眠差，舌黯红、苔白腻，脉沉。上方加炒白芍10g，乌梅9g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30g。14剂。水煎服，每日1剂。2015年6月23日来诊诉已不再腹泻，大便每日1次，睡眠明显改善。

按：患者平素畏寒，手足冷，精神差，属少阴阳虚体质，患消渴病日久，由于素体阳虚，更易伤阳，阴损及阳，火不生土，则脾肾俱病，脾主运化、固摄，肾主封藏、司二便，故脾肾阳虚则腹泻水样便，夜间阴气胜，故夜间加重，眠差早醒、有时手心热则稍显消渴病阴虚之本，故治疗仿黄连汤意合用四神丸治疗，以黄连清热坚阴止利，四神丸、肉桂、干姜以温脾肾之阳兼顾少阴阳虚之体，炒苍术、白术、茯苓、陈皮、清半夏、炙甘草、炒山药、炒莲子以健脾止泻，诸药炒用以收“涩以收之”之效，山萸肉敛阴以防脱，兼顾阴虚之本，荔枝核、仙鹤草行气补虚，药后腹泻次数减少，仅以四神丸巩固而不效，细问其腹泻以后半夜为主，与五更泻同机，用四神丸不效，当从肝论治，故二诊加白芍、乌梅以柔肝，煅龙骨、煅牡蛎平肝兼能收涩止利、重镇安神，药后腹泻止，睡眠改善。

综上所述，赵师临证重视辨体质，强调辨病与辨证论治相结合，形成了“辨体质、辨病、辨证”三位一体的临床诊疗模式，“消渴病·泄泻”多发生于少阳肝郁、太阴脾虚、少阴肾虚体质之人，或为阳明胃热体质之人误治所致，重视消渴病“热伤气阴”的基本病机，根据辨证应用健脾、温肾、柔肝、固摄、祛湿等诸法并用，从而治疗消渴病·泄泻取得了良好的疗效。