从正邪交争探析半夏泻心汤证寒热错杂的形成机理

周易 王珂 郑里翔

“寒热错杂”一词，是《伤寒论》对诸痞证的病机概括。在一定条件下，寒热可同时出现，只部位不同，表现为上热下寒、外寒内热、肝热脾寒、胃热肠寒等寒热错杂证。而在同一部位，对寒热并存的机理认识并不十分清楚。同时寒热也可以相互转化，出现寒证化热、热证转寒的情况，但寒热转化的原因以及寒热共存的基础尚不明确。正邪互为胜负而反映于证候时,即表现为阴阳、表里、寒热、虚实的不同属性[1]。病症是正邪交争的结果，寒热属于正邪交争的征象，本文从正邪交争的一般规律入手，探讨寒热互存的机理。

1 正邪交争产生寒热征象

中医学重视天地人三者之间的关系。天地人由一气相贯，天有宿度，循气而行，地有经水，即江河，人身经脉血气流行，皆如之。人体是一个小天地，不断通过皮毛、孔窍、呼吸等方式沟通内外，进行物质能量交换。人体正气与外邪作斗争，总趋向于将邪气排出体外，以避免邪气由表入里，对人体造成进一步伤害。

任何症状的出现都体现着正邪交争的大致情况。在正邪斗争的过程中，机体会出现一系列的症状，都是人体正气抗邪的表现。若正气强盛，则人体调节能力强，伤寒论第58条提出“阴阳自和者，必自愈”。疾病之所以趋向痊愈必是阴阳二气重归通畅的结果, 而这又要以气血津液的亡失为代价。若正气虚弱，则无力抗邪，多表现出一派虚象，又因无力抗邪故实象并不明显，看似症状轻微，实则病情加重[2]。

由此总结出，若正气相对旺盛，疾病向愈的一般规律为邪伤人体—正气抗邪外出—里邪出表—气血津液亡失—阴阳自和而愈。机体正邪交争过程中，在人体不同部位出现的症状虽看似迥异，但都反映了机体阳气得复、驱邪外出、阴阳自和的情况。如“血自下，下者即愈”“其小便利，必自愈”“其身无汗，自衄者愈”等。若正气积聚到一定程度，也可发生较为严重的“并主下利”“或腹中痛”等热郁之象。若正气无力抗邪，则呈现一派虚寒之象。若正邪力量相当，交争不解，则处于相对平衡态，也就属于寒热互结的情况。

中医学中广泛涉及“寒热”之说。如六气分寒热：风、寒、暑、湿、燥、火，六气皆有其特有的寒热属性；病因分寒热：外邪伤人，必有其寒热偏性；人体分寒热：根据体质的不同，人有体寒、体热之分(无论虚实)；病机分寒热：如“脏寒生满病”，因寒则凝，气血不行；症状分寒热：如“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，欬动肩背”。外感的寒热，如“满喘咳吐，发则寒热”、“往来寒热”等；治疗分寒热：寒者热之、热者寒之、寒因寒用、热因热用等。

现将寒热与正邪双方结合来看，寒热之邪各自侵犯人体不同部位时有发生，如上热下寒、上寒下热等，寒热错杂是机体不同部位热量分布不均的结果[3]。事实上，寒热也可同时存在于一个部位而产生寒热错杂之象。具体来说，八纲是从不同维度描述疾病某一方面的本质，另外还有标本、缓急、正邪、程度、层次(气血水)、病位(脏腑经络)等维度。如从“寒热”与“虚实”的维度上来看，病理性质可以从总体上呈现出阳虚、阴虚、阳盛和阴盛四种状态。另外从“寒热”与“正邪”的维度上看，则包括正寒、正热、邪寒、邪热四种状态，正寒正热、邪寒邪热属性相同，在同一部位不能共存；正寒邪热、正热邪寒可以互结。这里的寒热是针对正邪双方而言的，正邪交争是寒热互结的基础，双方力量的强弱决定了寒热错杂的偏向(偏于寒或偏于热或寒热并重)，只因人体感受邪气，必会生热以抗邪外出，此热为人体正气抗邪气所生之热并非邪气之热。

2 寒热错杂痞的形成认识

2.1 半夏泻心汤证“痞”的成因是寒热互结

“痞”在《内经》中，被称为痞、满、痞满、痞塞等，如《素问·异法方宜论篇》的“脏寒生满病”；《素问·五常政大论篇》的“备化之纪，……其病痞”，以及“卑监之纪，……其病留满痞塞”等都是这方面的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详，并提出了痞的基本概念，如“但满而不痛者，此为痞”“心下痞，按之濡”等。

半夏泻心汤“消痞散结”，被公认为是治疗寒热错杂痞证的经典名方，而关于半夏泻心汤证病机的认识却众说纷纭：(1)胃虚有热，王旭高认为张仲景诸泻心汤的功效“总不离乎开结、导热、益胃”[4]。(2)胃热肠寒，只寒热部位不同而已。现行中医教材普遍将胃热肠寒作为寒热错杂痞的主要病机，《伤寒论汤证新编》也用“胃热肠寒，虚实夹杂”概括之。(3)湿热夹杂，李时珍《本草纲目》曰“用泻心汤，亦即清脾胃之湿热”[5]；汪琥《伤寒论辨证广注》谓“湿热不调，虚实相伴之痞”[6]；程应旄认为半夏泻心汤是“热邪夹水饮，尚未成实”；叶天士《临证指南医案》也持湿热夹杂之说“有湿郁热兼者，用半夏泻心法，苦辛通降”[7]。(4)寒热互结，以清代医家柯琴为代表，认为半夏泻心汤证是“寒热之气互结心下“所致。黄元御也认为：“心下痞之寒热错杂，寒乃太阴脾寒，热非外邪入里所化，乃痞郁久而化热。”[8]事实上，寒热互结之说较为公认，故以寒温并用法宣通气机、调整脾胃升降为常规治法。正如《医碥》有言：“寒热并用者，其人因寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”[9]

在寒热互结成痞证的形成过程中，外邪由表入里，正不胜邪，故病情迁延难愈，正如程郊倩有言：“痞虽虚邪，然表气入里，怫郁于心阳之分，寒亦成热矣。寒已成热，则不能外出，而热非实，秽又不能下行，唯用苦寒从其部而泻之，仍虑下焦之阴邪上入，兼辛热以温之，阴阳两解，不攻痞而痞自散，所以寒热互用。”[10]故曰痞证的成因在于正虚邪客，气机升降失调，心下痞塞不通，寒热错杂胶固于中，营卫血气凝滞于内。阻塞于中则成“心下痞”“心下痞硬而满”，逆行于上则“呕”“干噫食臭”和“干呕，心烦不得安”，倾泻于下则“下利”“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”。这些症状的产生都是正虚邪客的结果。

2.2 半夏泻心汤证寒热互结的形成机理为正邪交争的动态平衡

半夏泻心汤证“痞”的成因在于寒热互结，而寒热互结的形成机理尚不清楚。众所周知，中医证型由病因、病机及病位三方面共同决定，此三要素共同构成中医基本病理。以下将从病因、病机及病位三方面共同论述半夏泻心汤证寒热错杂的形成机理。

2.2.1 半夏泻心汤证的病因为里气亏虚，邪气内陷，正邪交争而得 伤寒149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”故此条揭示半夏泻心汤证其病位在心下(胃)，是由少阳病误下，使正气耗伤，邪气进一步内陷，正气奋勇抗邪所致。另外，伤寒120、121和122三条文也论述了寒热错杂证的形成，皆来自于太阳病误用吐法和汗法，并以误吐为甚，使胃气虚衰而致中焦虚寒，邪气进一步入里，由表及里，正气抗邪而生热，正(热)邪(寒)两势力相当，交争不解，处于相对平衡态。此误治的关键点有三：(1)邪气由表入里；(2)胃阳虚衰而表现“胃中虚冷”；(3)气生热以抗邪(内烦客热)。故半夏泻心汤证的形成机理在于里气亏虚，外邪内陷，正(热)邪(寒)交争，互结于心下。

对于半夏泻心汤证中的寒热错杂之象，另有学者认为是指寒热两种邪气于同一部位相互搏结，众所周知，寒热两种邪气的性质是完全相反的，它们各有其对应的症状表现。在同一部位，寒热两种邪气是不大可能同时存在。生活中的寒热多是客观温度的体现，有一把共同的标尺——温度计。但人体内无寒热的标尺，且寒热正邪属性的区别决定了它们无法在同一水平衡量。由伤寒论149条可看出，此并非代指邪气之间的相互交争，而是指正邪双方的相互抗争，此时的寒为外邪入侵所致，热为正气奋勇抗邪而产生，寒热来源有别，故能同时存在于同一部位。

2.2.2 半夏泻心汤证的病机内涵为正(热)邪(寒)的相对平衡 “病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，(阴邪入)因做痞也。”根据语境，可推测出括号的内容。六淫邪气中寒邪与湿邪为阴邪，湿性重着，其性黏滞，病程较久，相比之下，阴寒之邪更容易直入三阴。内经有云：“帝曰：人伤于寒而传为热，何也？岐伯曰：夫寒盛则生热也。”

寒邪伤人，不管是否阳郁化热，抑或正气生热，人体总归“生热”反应，此时“热”不是外邪之热，而是机体为排出病邪而自发产生的热。纵观半夏泻心汤证发生及其发展的整个过程，寒为外来之邪，本应温散为主，只因误用吐法导致正不胜邪，使得阴寒之邪直接入里，耗伤脾胃阳气，最后人体正气生热以抗邪，然正气力量不足，无法抗邪出表，使得正(热)邪(寒)双方处于僵持状态而出现寒热共存之象，若寒邪久耗则寒象偏重，若阳气内郁，正气奋勇抗邪明显，则热象偏重，总之，此与正邪双方的力量强弱有关，正(生热抗邪)邪(寒邪入里)交争，双方共同形成焦灼态，使病势不断迁延。张仲景也指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，正邪交争迁延不解而成。

2.2.3 寒热互结的机理决定了半夏泻心汤证的转归 《医方集解》[11]：“凡用泻心者，皆属误下之证，非传经热邪也。”半夏泻心汤证的来源有二：(1)柴胡证误下，少阳证误下，损伤中阳，邪陷入胃，用小柴胡汤和解系列之半夏泻心汤；(2)太阳病误治，太阳病误吐或误汗，尤其伤寒误下，伤人正气，寒邪内陷，脾胃虚损，人体生热抗寒，导致胃中寒热两气交争剧烈，气机不畅，痰湿内生。抓住半夏泻心汤寒热并用以治疗中焦脾胃寒热错杂的本质，并不拘泥于寒邪内陷，耗伤脾胃，人体生热以抗邪这一个病理过程，可大大扩宽本方剂的使用范围。如阳明热结实证用承气汤类攻下太过，导致实证去除，而胃转虚寒，余热尤存，脾胃升降失司，心下痞满，此即为正气虚寒，邪热犹存之中焦脾胃，寒热互结于中焦阻滞气机,而成心下之痞证[12]。虽与寒邪内陷，人体生热以抗邪之中焦脾胃寒热错杂证不同，但同样符合半夏泻心汤的治疗范畴，当属异病同治。

半夏泻心汤证本质在于寒热交争处于相对平衡态(此时的寒热既可理解为邪寒和人体生内热，也可理解为邪热和机体虚寒)，根据寒热正邪双方力量的盛衰，可出现以下几种转归情况：若正气难以抗邪，则寒重热轻，寒象表现更明显，疾病易向寒证的方向转化；若正气尚足以抗邪，则热重寒轻，疾病易向热证的方向转化；若正邪交争，则寒热并重，病势迁延，不易发生转归。总之，转归与否及如何转归皆取决于正邪双方的力量强弱。

3 结语

正邪双方根据各自力量的不同而不断发生着消长盛衰变化。在寒热错杂痞证的形成过程中，外邪由表入里，正不胜邪，故病情迁延。半夏泻心汤证其病位在心下(胃)，由少阳病误下，或由太阳病误用吐法和汗法，并以误吐为甚，导致正不胜邪，使得阴寒之邪直接入里，耗伤脾胃阳气，最后人体正气生热以抗邪，然正气力量不足，无法抗邪出表，使得正(人体生热抗邪)邪(寒邪入里)双方处于僵持状态而出现寒热共存之象，且病势不断迁延。同时根据寒热正邪双方力量的盛衰，后期可出现因正气难以抗邪而寒重热轻，寒象更明显，疾病向寒证转化的表现，也可出现因正气尚足以抗邪而热重寒轻，热象更明显，疾病向热证转化的表现，还可出现因正邪力量相当，寒热并重，不易发生转归的表现。总之，皆取决于正邪双方的力量强弱。