新型冠状病毒肺炎疫情对毕业后医学教育的启示

方才妹，吴振龙，金晓梅，齐学进

（1.浙江省医学科技教育发展中心，浙江 杭州310006；2.中国医师协会，北京100073）

己亥年末、庚子年春，一场突如其来的新型冠状病毒肺炎（Novel Corona Virus Disease 2019，COVID-19），无数医者“最美逆行”，或就地抗击疫情，或紧急驰援湖北。他们永葆“性命相托、重于泰山”的使命责任和“以身许国、无惧生死”的英雄气概，无私奉献、英勇奋战，彰显了“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高职业精神，向党和人民交出了一份满意的答卷。

作为中国卫生健康事业的储备资源和中国医疗卫生队伍的后备力量——住院医师和专科医师，坚决贯彻落实党中央决策部署，有的主动请缨，赶赴疫情防控一线；有的坚守基地临床岗位，与带教老师并肩作战；有的因疫区封锁、交通阻隔暂留家乡，积极发挥医学特长协助当地政府群防群控。他们的一言一行、一举一动，展示了我国毕业后医学教育的实际成效。但部分住院医师和专科医师或恐惧于疫情的危险，或恐慌于本领的不足，或受制于隐形的顾虑，未投入到这场疫情防控人民战争、总体战、阻击战中。

这场突如其来的疫情是新中国成立以来的一场非常战役，病毒来势之猛、疫情传播之烈、全社会所面临的挑战之大，堪称前所未有。审视疫情防控策略措施，对医疗卫生力量的科学调配，包括医疗队人员构成、团队合作和能力匹配，是打赢疫情防控人民战争、总体战、阻击战的关键要素。这对我国医学人才队伍建设提出新的课题，进而对我国毕业后医学教育提出新的挑战。

1 弥补岗位胜任力的短缺

疫情防控是一场总体战，既要发挥基层卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）“网底”作用，也要发挥定点救治医院（含省、市级综合医院或专科医院）“主力”作用，为“四早”（早发现、早报告、早隔离、早治疗）、“四集中”（集中患者、集中专家、集中资源、集中救治）和“四应”（应隔尽隔、应收尽收、应检尽检、应治尽治）构建上下衔接、有序联动的防控救治体系。但是，此次疫情防控，驰援湖北的医疗救治人员大多来自重症医学科、急诊科、传染病科和感染控制科，也不乏心血管内科、肾脏病科等内科的亚专科，还有麻醉科、医学影像科、心理卫生科等。面对疫情多以老年且患有慢性基础性疾病的感染者为主，过于专科化的医师难以独立发挥作用，医疗救治多采取“重症医学科医师为主、其他科室医师配合”团队式策略，面临适应临时组建团队和特殊工作方式的难题。这要求毕业后医学教育：（1）增加必备能力的实践培训。从《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（2014版）[1]来看，对急诊急救、危重症、传染病防治、医院感染控制、医学影像等内容，34个住院医师规范化培训（住培）专业中，只有急诊专业和全科专业纳入了上述临床实践轮转培训内容，只有内科、急诊科、皮肤科、全科、预防医学科5 个专业将传染病防治纳入临床实践轮转培训内容。要立足医师成长成才规律和卫生应急形势，着眼住院医师“宽基础、广口径”，深入研究各住培专业的培训内容，修订完善《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，将急诊医学、重症医学、传染病学、感染控制、医学影像等科室纳入临床实践轮转培训内容，提升临床医师综合处置能力。（2）合理调整专业目录。针对疫情防控重症患者优先救治，大型医院独立设置重症医学科，专科医师规范化培训（专培）目录设有危重症医学（内科）、危重症医学（外科）、呼吸与危重症医学等，深入研究论证重症医学科住院医师的培养模式，提高培训质量。同时，根据人民群众卫生健康服务需求、现有医师人才队伍数量和结构等，综合考虑住培专业设置，调整完善住培专业目录，撤销培训内容过窄、专业认可度偏低、招收数量过少的住培专业；增补专业认可度高、社会需求大的住培专业。从中国医师协会住院医师规范化培训管理平台数据来看，截至2019年底，口腔医学7个住培专业的培训总人数为28 231 名，口腔全科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔颌面影像科、口腔病理科占比分别为59.08%、13.61%、9.94%、9.13%、7.68%、0.38%、0.27%，口腔颌面影像科、口腔病理科分别招收了108 人和78 人，值得专业委员会及时关注与论证研究。（3）加快专培试点步伐。从中国医师协会住院医师规范化培训管理平台数据来看，专培试点3年来[2]，10个试点专科共招收4 451人，第一批试点的心血管病学、呼吸与危重症医学、神经外科学各招收了907 人、854 人、547 人，第二批试点的普通外科学、新生儿围产期医学、儿科麻醉学、内科老年医学、内科危重症医学、外科危重症医学、口腔颌面外科学分别招收了868人、331人、228人、209人、196人、167人、144人，说明试点的步伐不够大，参与程度不够高。要深入总结专培试点经验，遴选社会需求大、必要性强、条件较成熟的专科大力开展专培工作，实现住培与专培一体化管理。同时，要尽快完善专培相关的专科医师认证、准入等支撑政策，打造一批宽基础的“高精尖”人才。

2 弥合传染病预防与治疗的裂痕

疫情防控是一项系统工程，既包括病例识别与报告、传染源追溯、密切接触者追踪、公共场所消杀灭、公众健康咨询，又包括确诊病例救治和康复、心理卫生服务等，要坚持“联防联控、群防群控”。由于医疗救治力量来自医院、预防控制力量来自疾控机构，医疗救治力量易忽视公共卫生、预防控制力量临床救治薄弱。如何形成防控合力，是一项严峻的挑战。社区是疫情防控的第一道防线，更需要医防复合型人才。目前，本科院校教育阶段，临床医学专业学生只在大学四年级学习《预防医学》或《公共卫生学》，仅掌握少量的预防医学知识，住培阶段又缺少这项知识和技能的实践强化培训。这要求毕业后医学教育：（1）继续加大全科医师培养力度。经过近十年实质性政策完善和落实，根据卫生统计年鉴显示，全科医师从2012年的11 万增长到2018年底的30.9万，全国平均每万人口2.2名。但与每万人口5名全科医师的目标还有相当的差距[3]，且东、中、西部发展不均衡。要加大全科医师的培养力度，强化培训基地全科医疗科与基层实践基地的紧密结合，既要提高全科医师“医”的本领，也要提升全科医师“防”的技能。（2）重视临床预防医师的培养。住培设置了预防医学专业，目的是培养在医院预防医学相关科室独立从事临床预防医学工作、在公共卫生机构从事疾病预防控制与公共卫生实践工作的医师[1]。中国医师协会住院医师规范化培训管理平台数据显示，截至2019年底，预防医学科专业近年来只招收了77人，提示相当多的医院对临床预防医师的地位和作用认识不清，感染控制、医疗质量管理岗位的人员多为非专业的临床预防医师，容易出现医院感染控制不力、医疗隐患和风险增加。要强化临床预防医师的配备、培养和使用，实现医院的医疗与预防无缝衔接。（3）扩大公共卫生医师规范化培训。2018年，我国已遴选了10家省级疾病预防控制中心作为公共卫生医师规范化培训基地并开展培训试点，目的是为各级疾控机构培养能依法、科学、规范开展公共卫生实践的防治结合型公共卫生医师。要总结试点经验，优化培训基地布局，完善培训内容与标准，明确招收计划，做好临床实践与公共卫生实践培训的过程管理，培训更多合格的公共卫生医师。

3 消弭科研与临床的脱节

此次疫情防控，科研的“硬核力量”不断显现，如新型冠状病毒分离、有效药物筛选、疫苗研制等，成为阻击疫情的有力武器。同时，这些科研成果被及时地运用到临床实践中，进一步丰富完善防控策略，如方舱医院建立、网格化地毯式排查、临床诊断病例定义等。截至目前，国家卫生健康委先后发布6个版本的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，是科研与临床有效结合的经典之作。为确保科研更好地服务于疫情防控，科技部专门下发《关于加强新型冠状病毒肺炎科技攻关项目管理有关事项的通知》，强调要“把论文写在祖国大地上，把研究成果应用到战胜疫情中，在疫情防控任务完成之前不应将精力放在论文发表上”。这要求毕业后医学教育：（1）突出“临床实践出真知”的培训作用。临床医学是一门实践性科学，疫情防控更是一次实战性培训和检验。有的培训基地没有认识到疫情防控的重要性，没有合理安排住院医师或专科医师参与疫情防控，致使他们错失了难得的实践机会。要强化住院医师或专科医师“干中学、学中做、学做结合，以干代看”[4]，“干”是保证住院医师规范化培训质量的关键[5]，在临床实践中实现理论知识灵活运用，在临床实践中提升综合处置能力。要纠正住院医师或专科医师培训脱离临床现象，不得简单地以网络或理论培训替代临床实践培训、以模拟训练替代临床实践培训、以理论考核和模拟操作考核作为衡量培训质量的唯一标准。（2）精准定位住院医师或专科医师的科研能力培养。住院医师或专科医师要树立临床研究意识，认识到临床研究是推动临床医学进步发展的基础，防止陷入临床医师只需看病、只能看病的窠臼。《中国本科医学教育标准——临床医学专业（2016 版）》要求临床医学本科毕业生，能够应用常用的科学方法，提出相应的科学问题并进行探讨；《住院医师规范化培训内容和标准（试行）》（2014 版）要求住院医师具备基本的临床研究和论文撰写能力。因此，要培养住院医师临床研究思维，坚持研究来源于临床、服务于临床，防止为研究而研究、为论文而研究。要掌握临床研究方法，加强与信息技术、工程技术等科研专门力量的合作，将宝贵的临床资源转化为推动医学发展进步的研究素材，防止“跟风式”研究。

4 优化信息化管理与服务

为阻断传染源、切断传播途径，疫情防控采取一些“非常规”手段，如武汉“封城”、社区排查、居家办公、延期开学等，对人们的思维观念、学习工作、生产生活等产生了不可预估的影响。仅以疫情防控培训为例，不仅医疗行业开展培训，各行各业的网站、手机客户端、微信公众号也都在开展培训，课程内容与培训形式各具特色。国家卫健委组织6 家远程医学教育培训机构开展全国医务工作者诊疗和防控知识和技能培训；中国医师协会快速录制课件、编制电子书籍供全国培训基地使用。此类培训呈现了快速性、网络性、广泛性、全面性、便捷性特点，兼具专业性和科普性。依托和运用信息化手段，是毕业后医学教育亟须优化和完善的关键一环。这要求毕业后医学教育：（1）打造多渠道信息化服务融合平台。网络化和电子化、智能化的快速发展，使信息化服务平台不再拘泥于单一的渠道和服务方式。目前官方网站、手机APP、微信公众号各具优势，毕业后医学教育信息化平台的打造需融合多渠道的优势，发挥最大效能。互联网官网是基础，要完善集管理、服务、培训、分析、研究于一体的全面而强大的功能；拓展手机客户端APP 功能，实现“掌上办公”“掌上教学”“掌上学习”；优化微信公众号便捷性和快速信息推送功能，形成“三位一体”的毕业后医学教育信息化服务平台，全方位服务住院医师、专科医师、带教老师和管理者，使碎片化时间得以随时随地应用。（2）有效发挥线上和线下合力。切实发挥线上、线下的各自优势，打破时间和空间限制，梳理毕业后医学教育各环节各要素，区分线上、线下管理与服务的适宜性和时效性，实现线上、线下“齐步走”。对住院医师或专科医师的培训，要以线下临床实践为主；对其培训过程管理，可实行线上模式。对师资带教能力提升，可以由线下培训转向线上培训，征集全国优秀专家、优质课件实现优质、同质培训。对基地培训质量监管，采用大数据采集与分析，实现线上实时动态监控，不失时机地开展线下实地现场监管与指导，全方位改进毕业后医学教育的教、学、管模式。

恩格斯曾说：“没有哪一次巨大的历史灾难，不是以历史的进步为补偿的。”我们要以疫情防控为契机，深刻反思毕业后医学教育的目标和要求，推动毕业后医学教育高质量发展，为实施健康中国战略和行动、保障人民群众生命安全和身体健康提供更多的人才支撑。