探讨住院医师自主学习能力的培养

向阳

（复旦大学附属华山医院普外科，上海200040）

现代教育的核心内容之一是培养学习者的自主学习能力，学习者是否进行自主学习将显著影响学习效果[1]。然而，目前国内医学教育领域对于自主学习能力的理解和应用仍处于不断探索和拓展阶段，所以应该重点关注医学生及住院医师自主学习能力的培养。自主学习的主体是学生，教师起辅助作用。在自主学习过程中有些因素起到了至关重要的作用，如学习者的态度、学习动机及文化因素等。自主学习能力不能简单地理解为单一能力，而是包含了认知、管理、思维、技能等综合能力。如诺尔斯在其著作《自主学习》中所定义[2]，自主学习是一个过程，在这个过程中学习者在或不在他人的帮助下，主动判断自己的学习需求，制定学习目标，确定学习的资源，选择和实施适当的学习策略，并评估自己学习结果，即学习者对自己的学习承担责任。

自主学习能力是住院医师规范化培训的核心教育目标之一，不能单纯依靠住院医师的主观能动性，还需医院教育管理部门和临床教师通过设计、组织、引导和反馈等进行培训。培养住院医师的自主学习能力，以下几点被证实非常重要[3]：（1）让住院医师参与解决临床实际问题；（2）鼓励住院医师反思自己的表现；（3）在临床培训中营造自主学习的教育氛围。医院教育管理部门要注重以上特点在住院医师规范化培训中的体现。首先，要关注住院医师能否参与管床患者的诊疗决策；其次，通过教学培训与引导，促使住院医师养成反思诊疗决策的习惯；再次，通过搭建住院医师自主学习的平台，完善医院教育体系，从而将现代教育理念与规范化培训相结合，为住院医师的专业学习提供支撑。

在住院医师实现自主学习目标的过程中，临床教师的指导至关重要。临床教师要提高对培养自主学习能力的重视程度，为住院医师创造参与临床实践及表达诊疗决策的机会，培养住院医师发现并解决问题的意识和能力，对住院医师的工作反思进行反馈，以达到不断提升住院医师自主学习能力的教育目标。

住院医师要充分理解自主学习能力的重要性，认识到自主学习能力是医师职业的核心能力之一，是在未来临床工作中不断提高业务水平的基础。住院医师在培训中要提高临床思维与技能，丰富医疗知识，主动收集临床信息，分析信息并做出诊疗决策，积极寻求上级医师的反馈，从而提升自己的自主学习能力和临床实践能力。

1 教学管理部门完善教学体系并建设自主学习平台

医院教学管理部门要认识到教育教学体系建设对住院医师自主学习能力培养的重要性。研究[4]发现：通过制订住院医师学习计划，对住院医师进行额外的学习培训，可以使住院医师不断提高学习能力并得到教师的认可。住院医师能在临床工作中使用批判性思维并养成反思的习惯，学会对自己的临床能力进行分析，逐步提高学习能力，那么他们将成为优秀的终身学习者。

医院教育管理部门应充分利用医院教育资源，在制订住院医师学习计划、搭建学习协同小组、确定自主学习指导教师、建设自主学习平台、开放教学场所和设施等方面为住院医师自主学习能力培养创造条件。

研究[5]表明，医院教学管理部门通过多种手段可以帮助住院医师自主学习能力的培养：（1）建立自主学习平台，为住院医师获得学习资源提供便利；（2）为住院医师制订自主学习能力培养计划，指定临床教师进行指导；（3）建立住院医师小组协作机制，以上方法均有助于住院医师自主学习能力的提高。该研究强烈建议住院医师进行小组讨论，认为通过小组讨论可以激发住院医师自主学习能力的内在动机。澳大利亚新南威尔士大学通过7年的研究[6]发现：小组学习的方式可以提高医学生自主学习的质量并显著提高医学生的合作能力。

医院应该在条件允许下打造自主学习的教学平台。自主学习平台可以为住院医师提供自主学习的各种教学资源，可以将各种教学方法进行联合，并为住院医师提供自主学习的辅导导师。

如果医院教学管理部门缺乏相应教学管理，而仅督促住院医师进行自主学习能力的培养，住院医师的学习能力提高将十分有限，会影响其职业能力的培养和未来职业发展。

2 临床教师指导住院医师提高自主学习能力

临床教师需要转变教学模式，注重培养住院医师自主学习能力[7]。研究[4，8]表明临床教师的辅导可明显促进住院医师自主学习能力的提升，使住院医师在临床工作中更频繁、更主动地应用自主学习，从而达到自主学习能力的教学目标。

2.1 自主学习导师的确立 在住院医师自主学习能力培养中，确立自主学习导师十分重要。自主学习导师可对住院医师的学习计划和方法进行持续指导。导师的学习指导能力、学习档案的应用及创造的小组学习氛围，是导师与学习者互动的重要基础，也是促进学习者自主学习能力提升的重要因素[9]。

2.2 学习导师对住院医师学习的指导方式 研究描述了学习导师对住院医师自主学习指导的3 种类型[10-12]：（1）辅导学习方式；（2）指导住院医师调整学习计划与设定目标；（3）线上沟通或临床指导。如梅奥诊所开展的内科住院医师培养研究[13]表明，导师外部指导对住院医师自主学习能力非常重要。当临床教师参与住院医师的自主学习计划，并在临床环境中辅导住院医师学习，将促进住院医师在多种环境下应用自主学习能力进行学习。学习导师在实践中指导住院医师开展自主学习并督促住院医师养成自主学习的习惯，包括在临床工作中征询住院医师的意见和建议，为住院医师布置学习任务，了解住院医师的临床工作反思，以及对住院医师的技能和决策等提供专业的反馈，以上方式均可以促进住院医师自主学习能力的培养。

3 住院医师应充分理解并实施自主学习

住院医师需要充分认识培养自主学习能力目的和意义，提高学习的主动性，积极参与培训的各项工作。当住院医师对未来临床工作方式有了深刻的理解，就能够更加积极地在实践中训练学习能力。研究[14]表明住院医师的自主学习能力培养和住院医师的自尊心、学业投入、良好的时间管理与自我导向的学习等因素直接相关。

3.1 住院医师应建立医疗职业的认同感 医疗工作是一项具有高道德水准、高能力要求的职业，是一项受到社会普遍尊重的职业。虽然目前在我国医患纠纷时有发生，但医务工作者得到了社会的普遍尊重与理解。特别是新型冠状病毒肺炎疫情发生后，更得到了全国人民的尊重和赞颂。住院医师应当建立积极的职业价值观，充分认识救死扶伤的意义，培养自尊自爱的职业品德，这将显著提升住院医师的临床学习动力。

3.2 住院医师应学会制订学习计划 研究表明学习者制订个人学习计划（Individualized Learning Plans，ILPs）并按计划予以实施，可以帮助其确定学习框架和重点，提高设定目标的学习成果并提高自主学习能力[15-16]。住院医师在规范化培训期间要掌握各项专业知识与技能，提高临床思维能力，养成制订学习计划的习惯并进行全面规划，针对不足进行自主学习，可在规范化培训中更好地实现职业培训目标。

3.3 住院医师应提高对学习理论和方法的认识 近年针对人脑的研究已颠覆了很多传统的教学理念，大脑被证实是可以被不断改造而发展的器官。对学习指南的学习能有效地激发住院医师的自主学习能动性，并对他们的最终成绩产生显著影响[17]。住院医师应学习并掌握现代医学教育的理论及方法，如模拟医学、循证医学、精准医学、形成性评价、终结性评价、认知理论、构建主义理念、刻意练习等。理论学习可以促进住院医师掌握临床学习的方法，加强自主学习能力培养，增强他们在临床工作和教学活动中的学习效果。

4 住院医师应在临床实践中培养自主学习能力

参与各项临床工作是住院医师学习的重要途径。住院医师在临床工作中能积极参与并进行自主学习，则学习能力和临床能力均会有明显的提升。

4.1 管理床位 管理床位是住院医师的核心临床工作，住院医师应重视床位患者的临床诊治管理，特别是学习如何进行患者诊疗的决策。欧美国家住院医师培训中推荐采用的住院医师预查房制度是重要的临床自主学习方法。住院医师在上级医师查房前，主动与患者进行交流，发现疾病变化的线索，通过查阅资料等方法进行病情变化的判断，并做出当日的诊疗决策。当上级医师查房时，准备充分的住院医师能够和上级医师进行充分的诊疗讨论，这种方法能够显著提高住院医师的临床能力。住院医师在规范化培训阶段应重视所管理患者的病情变化，通过负责的态度、积极的床位管理、主动学习的方法以提高自己的业务水平。

4.2 病历撰写 住院医师和临床教师常忽略病历撰写的质量，但病历质量可以反映住院医师自主学习能力的水平。对患者临床信息的梳理，相应的分析及初步诊断和诊疗方案都体现了住院医师的医学知识和临床思维水平。住院医师应在病历撰写中发现病史的信息疑点，通过自主学习解决疑问并进行合理决策。无论是住院医师还是临床教师，都应重视病历的撰写，帮助住院医师提高自主学习质量。

4.3 值班 值班是对住院医师急症处理能力的锻炼。目前住院医师日常医疗工作均在上级医师的指导下完成，住院医师缺乏独立做出诊疗决策的机会。值班时有行医执照的住院医师将独自面对患者，需要对患者突发的病情变化做出判断和处理。住院医师在值班时应认真聆听患者的诉求，不要过分依赖以往经验，通过多种途径查阅和学习相关资料，做出更合理、精确的判断。或在学习后向上级值班医师汇报并进行病情讨论，从而获得有经验医师的指导。

4.4 交班 交班是另一项容易被忽略的工作。交班不但能体现值班的质量，更是住院医师综合能力的体现。住院医师应重视交班机会，在交班前将值班中的思路及学习收获进行梳理，将重点患者的问题、诊疗过程及治疗效果简要地汇报给患者的主诊医师。临床教师对住院医师交班的点评能提高住院医师交班工作的重视程度，纠正其临床决策，从而促进住院医师在值班和交班中学习。

5 住院医师在教学活动中培养自主学习能力

在住院医师规范化培训中，医院教育部门和临床教师会系统组织多种教学活动。教师的教学质量是教学效果的重要因素，但住院医师对于教学活动的理解和参与度更为重要。住院医师在参与这些教学活动过程中应积极发挥个体的主观能动性，认真参与教学活动的准备和实施并进行课后学习反思，在学习过程中充分培养自主学习能力，从而达到临床教学培训的目的。

5.1 参加教学查房 如果住院医师缺乏自主学习的意识，只是被动地参与临床教师的教学查房，那么教学查房的教学效果将非常有限。在规范的教学查房活动中，临床教师在查房前会告知查房的病例，并要求住院医师做好学习准备。准备参与教学查房的住院医师，无论是否为该病例的管床医师，都应该认真收集病例资料，提前做好与患者的沟通和检查工作，结合诊疗规范及相关临床资料的学习做出自己的诊疗决策。充分的准备是教学查房学习的关键，教学查房过程中，住院医师应积极表达自己对病情的认识和判断，从而获得查房教师的反馈。在教学查房后也应该对整个过程进行反思和再学习。在此过程中，积极的自主学习将帮助住院医师充分展示自己的临床水平并获得更多的学习收获。

5.2 参加病例讨论 教学相关的病例讨论有多种形式，但是核心教学目标是住院医师的诊疗决策能力的学习。临床教师常在病例讨论活动前公布病例的全部或部分内容。住院医师应做好充分准备，针对病例特点学习相关的临床症状或疾病知识。在进行病例讨论时，住院医师应积极表达自己的诊疗观点并参与讨论。病例讨论中临床教师会进行阶段性的总结，住院医师应注意与自己的判断有何区别。病例讨论后住院医师应进行反思，对该病例的诊疗思路进行梳理，以发现自己知识和思路的不足。无论是活动中或是活动结束后都要积极向临床教师提问并进行探讨。

5.3 参加形成性评价 国内医院常用的形成性评价方式是迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、操作技能直接观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPs）、主观-客观-评价-计划评估（Subjective-Objective-Assessment-Plan，SOAP）等方法，通过临床实际工作评价住院医师的临床能力。其核心目标不是考核，而是通过评价的反馈促进住院医师临床能力的提升。住院医师在形成性评价中应关注教师的反馈和评分，特别是教师反馈中指出的不足之处，注意在后续的临床工作中予以改正。评分高低体现住院医师各项能力水平，要加强练习自己的能力弱项。

5.4 参加总结性评价 常用于住院医师的总结性评价是客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。住院医师在参与OSCE 前，应对自己临床知识和能力进行梳理，在模拟的临床场景中努力按临床实际工作方式参与考评。住院医师要重视总结性评价的评价和反馈，如OSCE 的考评能够对住院医师临床能力予以全面的评估，住院医师可以发现自己临床能力的薄弱环节，从而为后阶段自主学习计划制定奠定基础。

无论是医院教育管理者、临床教师还是住院医师，都应该建立这样的观念，即自主学习能力的培养是一项系统教育工程。自主学习能力是住院医师临床学习能力的综合表现，目前尚无规范统一的培养模式，需要医院教育管理部门、临床教师和住院医师不断探索，逐渐建立具有各医院特色的自主学习能力培养模式，为国家的住院医师规范化培训做出贡献。