单孔胸腔镜手术应用进展*

伍治强 综述 唐小军 审校

(成都医学院第一附属医院胸心外科，成都 610500)

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)自20世纪90年代在胸外科开展以来，经过20多年的发展，已广泛用于胸部疾病的诊断和治疗。随着微创手术的理念更新、器械改进和技术进步，VATS的切口由早期的3～4个逐步减少到1个，即单孔VATS。单孔VATS是近年来胸外科微创技术的热点。本文就单孔VATS的应用范围、手术切口、优势与缺陷等进行综述。

1 概述

单孔VATS将传统三孔VATS的观察孔和副操作孔去除，仅保留单一切口。单孔VATS没有明确的定义，一般认为单孔VATS包含2～5 cm的单一切口[1]、全腔镜下操作、不撑开肋骨[2]和保护套保护切口[3]。早期单孔VATS限于技术和经验，主要用于简单胸部疾病的诊断与治疗。一般认为，单孔VATS最早由意大利Migliore等[4,5]于1998年开展，2001年报道37例单孔VATS(single-trocar)手术，包括26例恶性病变和11例良性病变。2004年，Rocco等[6]报道15例单孔VATS(uniportal)肺楔形切除，其中10例不明原因肺间质病变，5例自发性气胸。他率先明确提出单孔VATS(uniportal VATS)的概念。2011年，Gonzalez-Rivas等[7]首次报道单孔VATS左下肺叶切除并系统淋巴结清扫术。此后，单孔VATS手术迅速向多种手术及复杂手术发展。

2 应用范围

单孔VATS早期一般应用于简单胸部疾病的诊断和治疗，如气胸、胸膜疾病、心包开窗及纵隔淋巴结活检等，此后陆续应用于胸外伤、手汗症及纵隔肿瘤手术。目前单孔VATS已可以完成传统胸腔镜各类术式[1]。

2.1 肺部肿瘤

单孔VATS应用最广、术式最复杂的是肺部手术。2011年，Gonzalez-Rivas等[7]报道单孔VATS肺叶切除及系统淋巴结清扫术，与传统VATS相比，单孔VATS未增加手术时间和出血量，认为单孔VATS肺叶切除术对选择性病例安全可行，有双孔手术操作经验的外科医生选择合适的患者可以行单孔操作。此后，Gonzalez-Rivas等[8～14]率先开展了一系列单孔VATS高难度手术，包括全肺切除术、肺叶袖式切除术、肺段切除术、胸壁部分切除术，以及支气管、气管、血管及隆突重建手术。国内单孔VATS起步相对较晚，但发展迅速。2011年，东莞康华医院曹庆东等[15]报道应用自主研发的器械行单孔VATS肺大疱切除27例，肺楔形切除1例，胸膜活检1例，脓胸纤维板剥脱术3例，无中转手术，无并发症发生。2013年，上海市肺科医院鲍熠等[16]报道单孔VATS肺叶切除术5例。2016年，该团队总结1063例单孔VATS[17]，中转率为4.6%，术后并发症发生率5.6%，早期肺癌1年总生存率和无病生存率分别为98%和96%。复旦大学附属中山医院也较早开展单孔胸腔镜手术，Shen等[18]2016年报道单孔与多孔VATS肺叶切除术治疗非小细胞肺癌100对的倾向性匹配研究，2组总手术时间、估计失血量和术后住院时间相似，并发症率和病死率相似。四川大学华西医院刘成武等[19]将单孔和单向式VATS结合实施肺癌切除术。大量研究证实[20～24]，单孔VATS肺叶切除术、肺段切除术、淋巴结清扫术安全可行，可以达到肿瘤根治的效果，同时在疼痛、创伤和恢复方面也有良好效果。

2.2 食管肿瘤

2017年张瑞杰等[25]报道单孔VATS食管平滑肌瘤摘除术11例，其中1例因胸膜广泛粘连中转开胸手术，10例在单孔VATS下顺利完成。单孔VATS联合腹腔镜食管癌切除术已有多篇报道。2016年Lee等[26]报道16例单孔胸、腹腔镜食管癌切除术，胸、腹部皆为单孔操作，胸部为右侧腋中线第5或第6肋间切口约4 cm，腹部为脐部切口约3 cm，成功完成15例，包括6例McKeown术式和9例Ivor Lewis术式，另1例由于出血腹部转为四孔。2016年Dmitrii等[27]、2018年Nachira等[28]分别报道1例Ivor Lewis术式和12例McKeown术式单孔VATS联合腹腔镜食管癌切除术，均顺利完成。与多孔VATS相比，单孔VATS食管肿瘤切除术手术难度较大，目前仅见少量病例报告，需要有丰富的胸腔镜手术经验者实施。

2.3 膈肌膨出

膈肌膨出是少见疾病，2013年Wu等[29]报道10例膈肌膨出症行单孔VATS膈肌折叠术，经腋前线第6肋间2 cm切口对膨出的膈肌予丝线折叠缝合。单孔VATS膈肌折叠术安全可行，可在多孔VATS操作熟练后过渡完成。

2.4 脓胸

2007年Tander等[30]报道单孔VATS应用于13例儿童肺炎后脓胸清创术，仅1例增加手术切口，4例术后发生自限性支气管胸膜瘘。2017年Bongiolatti等[31]报道30例单孔VATS与34例开胸胸膜剥脱术治疗Ⅱ期或Ⅲ期脓胸的比较，结果显示单孔VATS胸膜剥脱术的术中出血更少[(118±80)ml vs.(247±140)ml]，胸腔引流时间更短[(5.6±1.4)d vs.(10.6±4.4)d]，住院时间更短[(6.7±1.9)d vs.(12.2±4.7)d]，并发症率更低(10% vs.16%)。2018年Ismail等[32]回顾性分析35例Ⅰ～Ⅲ期脓胸行单孔VATS胸膜剥脱术，无中转手术，术后无大的并发症。单孔VATS脓胸胸膜剥脱术后恢复快，疼痛轻，切口美观，有传统胸腔镜手术经验的医生可以完成。

2.5 食管憩室

食管憩室临床上少见，开胸手术是常见的手术方式。2017年Caronia等[33]报道1例单孔VATS巨大食管憩室切除术，常规行憩室切除、肌层切开及胃底折叠术，术后15天食管胸膜瘘，保守治愈。2018年该团队[34]报道包括上一例的3例单孔VATS巨大食管憩室切除术，术后48 h拔除胸腔引流管，术后随访11～22个月无复发。单孔VATS食管憩室切除术目前尚处于临床探索阶段。

3 手术切口

根据手术部位不同，单孔VATS可经肋间、剑突下或颈部切口完成。

3.1 经肋间切口

单孔VATS最常用的切口为经肋间切口。患者取健侧卧位，肋间切口一般位于腋前线至腋中线，第4或第5肋间，长2～5 cm。切口越近腋中线，越易于解剖肺门，便于清扫纵隔淋巴结，但置入切割缝合器时难度增大；切口靠前，则肋间稍宽，远离肺门，易于置入切割缝合器。一般术者站在患者的腹侧，助手与术者同侧。也有其他部位肋间切口的报道。2017年Stamenovic等[35]报道20例后背单孔VATS(puVATS)肺叶、肺段切除术，切口位于后背部第6肋间“听诊三角”，长3.5～4.5 cm。该切口可以更好地暴露靠后背部的肺段支气管血管，更易清扫纵隔淋巴结，且切口更加美观。2018年Shen等[36]报道1例经腋下单孔VATS右肺上叶切除术，切口位于腋窝，长约4 cm，平行于皮褶。

3.2 经剑突下切口

经剑突下单孔切口可为横行或纵行，可行纵隔及肺部手术。1999年Kido等[37]报道3例经剑突下入路前纵隔良性病变切除术，剑突上方横行切口约5 cm，切除剑突，使用腹壁提升系统提升胸骨，暴露胸骨后空间。2014年Liu等[38]报道剑突下单孔VATS左肺上叶切除术，45°右侧半卧位，剑突上方横行切口4 cm，牵开器牵拉胸肋边缘暴露切口。2016年Gonzalez-Rivas等[39]报道剑突下单孔VATS右肺中叶切除+右上肺前段切除术，60°斜卧位，剑突上方横行切口3 cm。国内，2015年同济大学附属上海市肺科医院报道6例剑突下单孔VATS胸腺扩大切除术[40]，剑突下单孔同期双侧肺大疱切除术[41]，2016年报道105例剑突下单孔VATS肺叶切除术[42]。该术式技术相对较难，需要加长的手术器械，虽然避免肋间单切口损伤肋间神经引起的术后胸部疼痛、胸壁麻痹和胸部瘢痕，可同时行双肺手术，但清扫纵隔淋巴结及上叶手术操作较为困难，尤其是血管损伤导致出血时手术处理十分困难[43]。

3.3 经颈部切口

经颈部切口临床少见。Zieliński等[44]2007年报道2例经颈部单孔VATS右肺上叶切除并纵隔淋巴结扩大切除术，采用颈部领式切口5～9 cm；2017[45]和2018年[46]再次分别报道8例和16例肺叶切除并纵隔淋巴结扩大切除术，切口与前述相同，认为该切口对下叶切除较为困难，但易于清扫纵隔淋巴结。Migliore等2013[47]和2017年[48]报道1例和13例未合并重症肌无力的胸腺瘤行经颈部单孔VATS胸腺扩大切除术，采用胸骨切迹上方2 cm领式切口4～6 cm，认为经该切口可完全切除前纵隔脂肪。

4 优势与局限性

与三孔VATS相比，单孔VATS手术操作、配合难度增大，对术者手术技术及手术器械要求更高。一般认为，单孔VATS优势为：术后切口疼痛轻；胸壁麻木感轻；术中视角接近开胸手术；伤口更美观。主要局限为：存在器械间的相互干扰；肺显露相对较差；术中出血的处理较为困难；处理部分动静脉时，由于角度原因，直线切割缝合器的置入有一定难度。

单孔与多孔VATS的对比研究很多，但多为回顾性研究，且结果不一。目前随机对照研究报道较少。2016年Perna等[49]报道单孔VATS(51例)与其他VATS(55例)肺叶切除术的随机对照研究，结果前3天中位视觉模拟疼痛评分(P=0.58、0.64、0.85)、前3天中位吗啡使用量(P=0.72、0.81、0.64)、椎旁导管取出时间(P=0.82)、胸引管带管时间(P=0.65)、术后住院时间(P=0.62)、术后并发症(P=0.24)差异均无显著性，显示单孔VATS肺叶切除治疗肺癌与其他VATS相比并无优势。该研究无长期随访结果。2018年Kutluk等[50]报道一项单孔、两孔和三孔VATS治疗自发性气胸的前瞻性随机对照研究，将135例随机分入3组，结果单孔组术后4、24、72 h疼痛明显减轻(P<0.05)，引流量更少(P=0.03)，提示单孔VATS治疗气胸与两孔、三孔VATS效果相当，但疼痛更轻，美容效果更好。

5 总结与展望

单孔VATS发展迅速，已在国内外众多单位开展，几乎涵盖了传统VATS的所有术式，但如何选择还需要根据患者病情及医师个人习惯等决定。现有的研究表明，把握手术指征，选择恰当的切口，掌握手术要领，则单孔VATS安全可靠，可以达到肿瘤根治的效果，但还需要多中心、前瞻性研究及肿瘤学证据进一步验证。随着技术进步和器械改进，特别是单孔机器人和无线摄像头的出现[51]，微创技术将进一步向“无创化”发展。单孔VATS技术与3D胸腔镜、机器人VATS技术的结合，是单孔VATS未来发展的方向。