局部雌激素在绝经后阴道萎缩中的应用及研究进展

楼春华，兰义兵，马麟娟，周坚红

(1.浙江大学附属妇产科医院妇科，浙江 杭州 310006；2.绍兴市妇幼保健院妇保科，浙江 绍兴 312000)

阴道萎缩(vaginal atrophy，VA)是由于卵巢功能衰竭导致内源性雌激素分泌减少而引起的生殖道变化，主要包括阴道上皮变薄、弹性降低、pH值上升等。部分绝经后妇女可出现阴道干涩、灼热、瘙痒、性交困难、性交痛等症状，国内外关于其发生率的研究结果存在一定差异，为17.5%～87.3%[1-2]。研究结果表明，阴道干涩、灼热等症状如不及时治疗，大多呈慢性、进行性加重[3]，严重影响绝经后妇女的生活质量[4]。但是目前患有VA接受治疗的妇女不足50%，其中接受局部雌激素治疗的更少，究其原因主要是医患双方对VA及局部雌激素治疗的认识不足[5]。因此，本文阐述了雌激素作用于阴道局部改善VA的机制，总结了国内外应用局部雌激素治疗VA的现状及其研究进展，希望对广大绝经后女性VA的治疗和预防提供有效建议，改善其生活质量。

1雌激素作用于阴道局部改善VA的机制

雌激素主要有雌二醇(estradiol，E2)、雌三醇(estriol，E3)、雌酮(estrone，E1)，是一组C-18亲脂性的类固醇化合物，具有相似的生物学活性。雌激素通过雌激素受体(estrogen receptors，ER)作用于细胞，包括核受体信号通路的基因组作用模式和膜受体启动的非基因组作用模式，引起细胞功能改变[6]。ERs存在于阴道壁各层，尽管目前关于绝经对ER表达的影响研究结果并不一致[7-8]，但可以明确的是缺乏ER，阴道粘膜对雌激素就缺乏反应[9]。

1.1促使阴道上皮的增殖与分化，恢复正常的阴道内环境

Miyagawa等[10]对切除双侧卵巢的大鼠模型经过充分的雌激素诱导发现阴道上皮明显的增殖、分化，与敲除ERα基因的对照比较后，认为经上皮ERα介导的生长因子通路主要引起的是阴道上皮的角化，基质ERα介导的则是阴道上皮的增殖。Hirano等[11]对成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF)在阴道上皮分化中的作用研究中进一步证明了该观点。雌激素使阴道上皮增厚，成熟指数增加，并加速了糖原在上皮中间层细胞的沉积。通过中间层细胞糖酵解、表层细胞分泌氢离子，使阴道内pH值降至正常，进而促进阴道正常微生态恢复，增加阴道抵御病原菌的能力[12]。

1.2促进胶原的合成和交联，减少降解

赖氨酰氧化酶(lysyl oxidase，LOX)和骨形成蛋白-1(bone morphogenetic protein 1，BMP-1)是促使胶原前体合成为成熟胶原的两种重要的酶，有学者研究发现局部低剂量雌激素使绝经期大鼠模型中的这两种酶明显增加，进而促使Ⅰ型和Ⅲ型胶原合成增加，且Ⅲ型胶原增加幅度大于Ⅰ型，同时观察到阴道壁僵硬度降低、扩张性增加[13]。Tyagi等[14]对52名因子宫重度脱垂行子宫全切术妇女的阴道组织进行分组分析，发现局部雌激素使阴道细胞外基质(结构蛋白、胶原蛋白、弹性蛋白)的基因和蛋白表达显著增加，而其降解酶的表达水平降低，结果表明雌激素可抵抗绝经引起的阴道结构变化。

1.3增加阴道血供

Pinggera等[15]发现局部雌激素的应用明显减少了口服避孕药的妇女复发性尿路感染的发生率，利用超声多普勒发现膀胱血流阻力指数下降明显(0.945 vs.0.705，P<0.001)，舒张末期血流速度加快(0.82cm/sec vs.4.45cm/sec，P<0.001)。另有学者探讨了雌激素在血管扩张中的作用，发现雌激素一方面通过上调NO合酶增加NO的生物合成，减少失活；另一方面降低血管内皮素-1及促炎肽的生成，抗炎、抗氧化应激，使血管舒张，血流量增大[16]。在动物实验研究中发现雌激素替代治疗通过上调血管生长因子促进去卵巢骨质疏松大鼠血管生成[17]。然而Diedrich等[18]利用暗视野成像技术观察了17名平均年龄65岁的绝经后妇女使用局部雌激素6周后阴道血管的变化，并没有发现毛细血管密度和微血管血流指数的变化，但是用药后VA患者阴道毛细血管袢明显增加。

1.4改变神经纤维的密度和功能

雌激素作用于阴道局部改善VA的另一原因可能是改变了神经纤维的密度和功能，但其调节机制仍无定论。Li等[19]通过动物实验用蛋白基因产物-2.5(protein gene product-2.5，PGP-2.5)作为总神经标志物，研究的定量数据显示雌激素的剥夺可使阴道固有层、肌层的神经纤维减少，而使用低剂量雌激素后这些部位的神经密度恢复，认为神经密度的增加有利于提高性刺激的敏感性。然而Griebling等[20]对20例因压力性尿失禁和盆腔器官脱垂而接受手术的绝经后妇女的阴道前壁组织活检，对PGP-2.5、交感神经、副交感神经和痛觉感受器相关肽进行免疫染色，结果发现雌激素使每类神经纤维都减少，认为感觉神经的减少可缓解阴道疼痛灼热等不适，而自主神经的减少可协同影响阴道平滑肌张力和降低干涩程度。目前比较统一的观点是阴道上皮层不存在神经纤维[19-21]，且雌激素有抗痛觉过敏的作用[21]。

2局部雌激素应用于VA的现状及研究进展

有中重度VA症状或对非激素治疗症状改善不明显及已进行全身激素替代但阴道局部症状仍无改善的妇女推荐使用阴道低剂量雌激素[22]，但对于盆腔照射放疗引起的中重度VA症状由于放疗导致的雌激素受体减少，局部雌激素目前无法起效[23]。局部雌激素较全身替代系统吸收少，对以VA症状为主的治疗比全身替代有明显的优势，但子宫内膜的临床试验安全性数据仅限于1年内，因此正常的绝经后妇女1年内的使用不需要孕激素的拮抗，但对子宫内膜癌高风险的妇女需监测内膜变化，必要时需间断的孕激素拮抗[22]。局部雌激素已有40多年的应用历史，其种类、剂型及剂量不断发展，在保证有效性的前提下，更加注重安全性。对乳腺癌和子宫内膜癌患者使用的安全性研究也不断深入，学者们初步达成了一定的共识。

2.1局部雌激素的种类

阴道局部雌激素主要包括E2、E3、结合雌激素(conjugated equine estrogen，CEE)及E2的衍生物普罗雌烯，近年来对孕期胎肝产生的E4也不断展开研究。其中，①E2是女性体内占主导作用的雌激素；②E3是雌激素代谢的终产物，不能转化为E2或E1，对ER的亲和力比E2低，对子宫内膜增殖的刺激作用弱于E2；③CEE是从怀孕母马的尿液中提取的，是一种含雌激素、孕激素及雄激素等200种成份以上的复合物，其中至少有10种不同的雌激素，除17β-E2等少数成份外，CEE中的其他雌激素成份在人体中的生物活性并不十分清楚[24]；④普罗雌烯是E2羟基的氢被丙基和甲基取代的衍生物，很难穿透基底膜；⑤E4是孕期由胎肝产生，经临床一期和二期评估，E4可以刺激阴道上皮增殖，增加阴道润滑，不会增加肝源性凝血因子水平，形成血栓的风险较低[25]，与E2相比可能安全性更高，有望成为局部制剂。

2.2局部雌激素的剂型

局部雌激素的主要剂型有阴道环、乳膏、片剂和软凝胶胶囊，对剂型不断深入研究主要是为了避免因阴道内停留时间过短影响疗效及释放不均造成短暂性血药浓度上升过高带来的安全性问题。其中，①用于局部治疗的环主要是E2阴道硅胶环，90天后可自行更换，简单易行，但对盆腔器官脱垂或已行子宫全切术的患者有脱落的风险。这类剂型的不断发展主要是改进环内的释放调节剂如PVP-K30等，使有效的药物成份恒定、持续的释放；②乳膏能提供很好的保湿效果，使用灵活，但其用量可控性不强，导致潜在的使用不足或过量，影响疗效，长期过多使用还会增加相关风险。对于高危或需严格控制剂量的患者可以选择片剂或胶囊；③片剂剂量固定，接受性更高，停用率更低[26]，片剂中的粘附聚合物使药物有效成份溶解后可粘附于阴道壁，延长了药物在阴道内的作用时间，提高了生物利用度[27]。不过使用助推器给药相对不方便，有一定擦伤阴道壁的风险；④软凝胶胶囊是一种治疗VA的新型制剂，具有粘液黏附的特性，内含可溶解的17β-E2或E3，无需涂抹器，且不需阴道分泌物激活，可减少绝经后由于阴道菌群改变而引起的分泌物成份、pH值、酶活性、粘稠度等改变对药物吸收利用的影响[28]，另一方面凝胶的多孔和膨胀性有助于延长药物的持续释放时间，维持局部的高浓度[27]。软凝胶胶囊症状改善优于相同剂量的片剂[29]。

2.3局部雌激素的剂量

随着研究的深入，用于治疗VA症状的局部雌激素剂量不断减小。Santen[30]通过分析E2和CEE阴道制剂在局部应用后产生的血浆E2浓度升高幅度及对卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)和黄体生成素(luteinizing hormone，LH)的抑制情况，把这两种类型的局部制剂分为低、中、高三个档次，低剂量：2mg(每天释放7.5μg)E2环及10μgCEE；中等剂量：25μgE2和0.3mgCEE；高剂量：50μgE2和0.625mgCEE。目前低剂量制剂是治疗VA的常规制剂。近年来又出现了4μgE2片剂及0.01%、0.003%E2乳膏的超低剂量制剂，但即使是超低剂量0.003%E2乳膏经临床验证对阴道干涩等症状也有较明显的改善[31]。雌三醇常用的是0.1%乳膏(500μg/0.5g)，超低剂量0.002%(20μg/g)和0.005%已进入临床试验。普罗雌烯阴道制剂一般为10mg，乳膏1%(0.1g/10g)。各类制剂都致力于研发最低的有效剂量，减少全身吸收引起的副反应。

2.4局部雌激素在乳腺癌和子宫内膜癌患者绝经后阴道萎缩中的应用

乳腺癌和子宫内膜癌在围绝经期及绝经后妇女中发病率较高，大部分组织类型与雌激素密切相关。近年来早期患者的5年生存率不断提高，但该类患者经过抗癌治疗后，VA症状往往比正常绝经后妇女更为严重，生活质量明显降低。局部常规剂量的E2、E3及CEE在治疗期间存在吸收入血的情况，初始用于萎缩的阴道上皮时短期的血药浓度可超过绝经后水平[30，32-33]，但随着治疗持续，上皮厚度增加，吸收减缓，在维持治疗阶段又回到绝经后浓度[30]。这种小剂量吸收在正常绝经后妇女中被证明是安全的(1年以内)[34-35]，但因上述肿瘤的血雌激素安全阈值目前仍是未知，故针对这类患者的一线推荐仍为非激素治疗。

2.4.1乳腺癌

Harris等[36]认为现有的研究资料没有发现局部低剂量雌激素的应用增加乳腺癌的患病率，也没有增加乳腺癌患者的复发率，但大部分已有研究样本量较小，研究的时间也比较短。目前没有指南推荐乳腺癌患者使用局部雌激素作为治疗VA的一线用药。尽管雌激素的吸收量与乳腺癌复发成正比的模型至今没有建立，但2018年北美绝经协会和国际妇女性健康研究学会还是基于雌激素较少的系统吸收给乳腺癌患者带来较低的复发风险，就有乳腺癌病史或高危妇女VA症状使用局部雌激素达成的一些共识：非激素治疗是该类人群的一线治疗，无效后经全面评估部分妇女可考虑短期使用局部雌激素，如0期、1期、2期或预期生存期有限的转移患者，中低级别/没有淋巴转移，激素受体阴性，服用他莫昔芬，复发风险低，确诊时间距今较长，症状重，严重影响生活者；相反，3期或预期生存时间长的转移患者，高级别淋巴转移，激素受体阳性，使用芳香化酶抑制剂，复发风险高，近期确诊，程度轻，对生活影响不大，这类患者不建议使用；不推荐局部使用E3缓解乳腺癌术后患者的VA症状[37]。

2.4.2子宫内膜癌

Edey等[38]搜索了截至2017年5月关于子宫内膜癌患者使用激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)安全性方面的研究，最终只纳入了一个随机病例对照研究，共1 236名经组织学证实为早期内膜癌(FIGO分期为Ⅰ期和Ⅱ期)患者在术后接受单雌激素替代或安慰剂治疗，平均随访时间35.7个月，其中HRT组的复发率2.3%，对照组1.9%，RR值及95%CI为1.17(0.54～2.50)，认为HRT没有增加早期内膜癌患者的复发风险。由于该研究没有积累到足够的目标样本，存在较大的偏倚，同时也没有描述激素替代的有效性，所以证据级别非常低。2019年Cho等[39]发表了对子宫内膜癌术后激素替代复发性的一项观察性研究结果，纳入5 667名子宫内膜癌幸存者，其中847名使用激素替代(包括替勃龙、单孕激素、单雌激素及雌孕激素联合)，4 820名从未使用过激素，随访时间(47.5±14.0)月，术后至激素替代开始的间隔时间为(11.0±10.8)月，高风险人群(需辅助化疗的患者等)的复发率增高，HR值及95%CI为23.90(18.12～31.51)，所有的激素替代均未增加早期内膜癌患者的复发率，HR值及95%CI为0.81(0.31～2.10)，其中单用雌激素治疗的复发风险也较低，HR值及95%CI为0.39(0.23～0.71)。欧洲更年期协会和国际妇科肿瘤协会在2020年4月发布的一项声明中认为尽管资料有限，早期、低级别的内膜癌患者在辅助治疗结束后6～12月可以考虑使用阴道雌激素缓解VA症状，对于高级别病变及复发风险较高的患者仍推荐非激素治疗[40]。

VA基本的治疗目标在于缓解症状，恢复健康的阴道环境，而局部低剂量雌激素制剂1年内使用是安全、有效的。建议对有症状的正常绝经后妇女尽早开始阴道局部雌激素治疗，能有效预防不可逆的阴道解剖改变。目前的阴道用药种类、剂型偏少，使用不便，患者在治疗过程中依从性较差，容易停药致病情反复，后期有赖于开发出更简单方便的剂型增加患者的依从性。相关研究需要在剂量不断减少、安全性不断提高的基础上同时兼顾有效性，最大可能的改善患者局部症状和进一步降低激素应用的相关风险，提高患者生活质量。尽管阴道局部雌激素应用全身吸收很少，但是对于子宫内膜癌、乳腺癌等激素依赖性疾病的相关风险仍需要长期的深入研究。