腔隙性脑梗死的临床治疗分析与前瞻性研究

王 丹 荣 阳 王 凤 荣根满

（1 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 辽宁省辽阳嘉寿阳老年病医院康复科，辽宁 辽阳 111000；4 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

腔隙性脑梗死是由于脑动脉深支梗死引起脑组织小的梗死灶，老年人多见[1-4]。作为一种具有独立性的缺血性脑卒中，腔隙性脑梗死近年来已倍受中老人的重视，现将本院2016年1月至2018年6月经临床和CT证实的240例腔隙性脑梗死。总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组240例，男196例，女44例。年龄35～85岁，平均58.7岁。其中＜40岁16例，40～50岁60例；51～60岁80例，61～70岁48例，71～80岁32例，＞80岁4例。既往史：高血压病史136例（56.7%），糖尿病史44例（18.3%），冠心病史32例（13.3%），高脂血症20例（8.3%），颈椎病史4例（1.7%）。

1.2 临床表现：本组240例中，急性起病156例（65.0%），缓慢起病84例（35.0%）。有TIA发作史48例（20.0%）。首发症状：偏侧肢体乏力116例（48.3%），肢体麻木52例（21.7%），头痛、头昏36例（15.0%），语言不利28例（11.7%），精神障碍8例（3.3%），共济失调4例（1.7%）。体征：单侧肢体轻、中度瘫痪212例（左侧92例，右侧120例），肌力均在2级以上。

1.3 临床Fisher分型：①纯运动性偏瘫（PMH）124例（51.7%）；②变异型PMH52例（其中伴运动性失语40例，伴精神障碍8例，伴脑神经麻痹4例（21.7%）；③感觉运动性卒中（SMS）36例（15.0%）；④纯感觉性卒中（AH）8例；⑤共济失调性轻偏瘫(AH）4例；⑥构音障碍一笨手综合征（DHS）4例；⑦未定型12例。

1.4 影像表现：本组全部病例经CT扫描证实均有腔隙性脑梗死病灶。240例共发现斑片状、圆形、卵圆形、新月形等形状各异的低密梗死灶348个，腔隙直径最小3mm，最大25mm，平均12.3mm。其中3～10 mm 212个，11～20 mm 112个，21～30 mm 24个。单个病灶者172例（71.7%），2个病灶56例（23.3%），2个病灶12例（5%）。梗死灶定位：基底节区120个占34.5%，内囊区92个（前支24个，膝部52个，后支16个）占26.4%，顶叶深部48个占13.8%，额叶40个占11.5%，丘脑16个占4.6%，脑干12个，颞叶和侧脑室前角各8个，枕叶4个。

1.5 治疗方法：本组所有病例入院后按缺血性脑卒中予以降低血压，控制血糖，抗凝、降脂，改善脑血液循环，营养脑细胞等综合治疗。

2 结果

本组240例，易患高血压病130例（54.2%），糖尿病42例（17.5%），冠心病30例（12.5%），高脂血症18例（7.5%）；病变部位以基底节为84例（35.0%）；单个梗死灶172例（71.7%），2个以上病灶为56例（23.3%）。住院16～49 d，完全恢复192例，好转40例，稳定8例，出院后随访1～2年，再次发生缺血性卒中16例，出血性中风8例。

3 讨 论

腔隙性脑梗死是脑深支动脉闭塞后，脑组织缺血、坏死、液化引起的小软化灶，直径为2～20 mm，用CT或MRI技术可检查出来。腔隙性脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，约占缺血性中风的20%[5-6]。虽然其致死率较低，但由于症状轻，不典型，不易引起患者重视，往往不能在早期及时发现，积极进行治疗，从而易于反复发作，形成多个区域的缺血灶，最终影响患者的日常生活，工作能力，甚至可能导致痴呆。腔隙性脑梗死发生主要累及穿通支动脉，而非脑的大血管。由于这些穿通支动脉直接从脑大动脉上呈直角分出，承受的压力较高，尤其是高血压时，易形成动脉壁和动脉腔的高血压改变，加之这些动脉是终末动脉，侧支循环较少，一旦梗死就可能出现脑组织软化，形成腔隙灶[7-9]。

根据本组资料，可以发现发病常见的基础病因为脑动脉硬化、高血压病、糖尿病、高脂血症。有糖尿病的患者多数并发高血压、高脂血症、脑动脉硬化、高血压病者多并发脑动脉硬化。长期高血压可引起凝血及抗凝血机制失调，导致血管阶段性脂肪透明变性，纤维蛋白坏死及微动脉粥样改变，使穿支动脉扭曲、阻塞。高脂血症，动脉硬化能引起小动脉变细，相应区域供血不足、血流缓慢、以致凝固导致梗死。脑梗死后由大吞噬细胞清除梗死的脑组织，留下不规则的腔隙成为腔隙性脑梗死。由此可见高血压病，高脂血症，脑动脉硬化是腔隙性脑梗死的3大致病因素[10-12]。梗死的部位，以基底节及周围的脑组织多见。其机制是颈内动脉系统穿支小动脉终末供血区侧支循环差，小血管很少吻合成网，故易发生这些部位的脑梗死[13-15]。另外，由于梗死灶小，症状轻，临床中容易被忽视，因此凡一旦出现头痛、头晕、四肢麻木、失眠、记忆力减退、情绪不稳的无肢体功能障碍的高血压、冠心病、糖尿病患者，尤其是中老年患者，应该考虑是否存在腔隙性脑梗死，必要时行头颅CT或MRI检查协助诊断[16-18]。

本组腔隙性梗死急性起病占65.0%，缓慢起病占35.0%。有前驱TIA发作史占20.0%，说明本病与TIA有密切相关性。但据文献报道和本组观察，起病的急缓、TIA的有无与病灶大小、发病类型、病情轻重和预后并无明确关系。本病的治疗与缺血性脑卒中原则相同预后良好，症状多于2周左右消失，功能大部分能完全恢复，少数合并症未能很好控制、梗死灶多而大者，疗效欠佳或有再发生新梗死之可能。因此开展早期脑血管病一、二级防治，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等合并症，乃是防治本病的关键，改善不良生活习惯及各种易患因素，可使发病率大大减少。