养老机构老年人抑郁症状的研究进展

肖 欢，曾铁英，邓淑红

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

老年人口的超大规模、超快发展速度给社会带来了巨大的养老压力，让现有的养老模式也不断受到冲击。为了缓解“养老难”，国家和各地方政府不断创新养老模式，探索养老服务发展路径。随着近十几年社会养老的不断发展，机构养老模式日趋完善，然而在满足老年人躯体健康的同时，精神慰藉方面也逐渐引起大众的关注。在老年人的精神疾患中，抑郁症是常见的功能性精神障碍，世界卫生组织预测到2020 年，抑郁是导致老年人功能障碍的第二大原因[1]。本研究从人口老龄化的严峻形势、养老机构老年人抑郁症状的发生率、影响因素等方面进行综述，提出老年人抑郁的防治思路，以期为我国老年人的精神卫生建设提供意见和建议。

1 老龄化形势日趋严峻

根据世界卫生组织的标准[2]，老年人是指发展中国家60 岁以上或发达国家65 岁以上的人群。当60 岁以上人口比例达到10%或65 岁以上老年人人口比例达到7%，说明这个国家或地区处于老龄化社会。世界卫生组织老龄委员会的数据显示,60 岁以上的老年人人口比例将从2000 年的12%快速增长至2050 年的22%，同时80 岁以上的高龄老人人口比例也将从1.9%增长至4.2%[3-4]。我国是全球人口老龄化程度最高的国家之一，2019 年1 月23 日国家统计局公布的数据显示[5]，老年人口比例持续上升，2018 年末我国60 岁以上人口已突破2.49 亿，占17.9%，其中65 岁以上老年人占总人口的11.9%，预计到2020 年,全国高龄老年人将增加到2 900 万人，独居和空巢老年人将增加到1.18 亿人，未来20 年我国人口老龄化形势将更加严峻,“未富先老”的特征将日益凸显[6]。“银色浪潮”的袭来对我国经济社会发展和管理提出了更大、更多的挑战，养老群体的养老质量问题更加凸显，需要党和政府、全社会及每个家庭的高度重视。

2 老年人抑郁症状与抑郁症

目前，国外对抑郁的研究采取了不同的诊断标准，一类是以抑郁症作为结局指标，一类是以抑郁症状作为结局指标。抑郁症属于一种病理心理性的抑郁障碍，属临床医学范畴，现在尚无专门针对老年人抑郁症的诊断标准[7]。国际上现行的诊断标准是第10 版国际疾病和相关健康问题分类（ICD-10），美国等一些国家现用的诊断标准为第4 版《美国精神疾病诊断和统计手册》（DSM-Ⅳ），我国的诊断标准则是第3 版《中国神经精神疾病诊断标准》(CCMD-3)，且需要1 位精神科医生下诊断后另1 位主治医师进行复核，同意后该诊断方可确立。鉴于抑郁症严格的诊断程序，为引起卫生决策机构对老年抑郁症这一潜在疾病负担隐患的重视，近年来与老年抑郁症相关的研究热点逐渐倾向于不完全满足诊断标准的临床可见抑郁症状(clinically significant depressive symptoms)[8]。老年人最常见的抑郁症状表现为睡眠障碍、疲乏、精神运动性迟滞、对生活缺乏乐趣等[8]，其筛查过程比较容易实施，不仅有助于降低老年抑郁症的发病率，早期针对性干预措施更降低了老年抑郁症带来的严重危害。因此，为了有效预防和缓解老年人抑郁症，加强对老年人抑郁症状的早期筛查、正确识别、及时干预已成为众多学者的选择。

3 老年人抑郁症状的不良影响

抑郁症状如果不能得到及时、适度的排遣，将逐渐发展成为抑郁症，严重威胁老年人的身心健康，大大降低老年人晚年生活质量。而老年人抑郁症状因其临床表现不典型，部分被当作是衰老的表现，没有引起足够的重视，延误了抑郁症状的识别和就诊，增加了老年人社会功能退化、认知障碍、功能残疾和自我忽视的风险，这些因素相互作用，又加重了老年疾病发生率和死亡率的上升，抑郁症也是老年人自杀的重要促发因素[9-11]，这些不良结局不仅给家庭增加了严重的照护负担[12]，也给社会带来很大的医疗负担[13]，不利于老龄化社会的健康发展。

4 老年人抑郁症状的测量

4.1 老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS） 该量表于1982 年由心理学家Brinkt和Yesavage专门为老年人编制[14]，被广泛作为衡量老年人抑郁轻、中、重程度的工具。1986 年Sheikh 等[15]为了减少老年人回答问题的负担，将原有30 个项目的GDS 简化成15 个项目的简版老年抑郁量表GDS-15，被试者以“是”或“否”作答，消极回答计1 分，分数越高表示抑郁症状越明显，分数≥5 分为有抑郁症状分界值，被证实有良好的敏感度，能得到稳定的结果[16]，但GDS-15 不能表示抑郁程度分级。一项纳入42 篇文献的系统评价显示，两者均有良好的信效度，GDS-30 的敏感性和特异性分别是0.753 和0.770，GDS-15 的敏感性为0.805，特异性为0.750[17]。在实践过程中GDS-15 因条目较少，便于掌握，更方便作答，同时不受性别、年龄、文化程度以及躯体症状、经济状态等因素的影响，在高龄老人中优势更加突出[18-20]，被国外研究者广泛使用。GDS-15量表在中国老年人群中内部一致性Cronbach's α系数为0.793，1 周重测信度为0.728，累计方差贡献率为43.21%[21]，在不同老年人群中已被广泛使用，涉及慢性躯体疾病、认知障碍、家庭结构类型、居家养老、农村留守老年人等方面，充分证明了该量表在筛查老年人抑郁症状方面的灵敏度和特异性，具有很强的实践性[22]。

4.2 其他抑郁量表 自觉抑郁量表(Self-rating Depression Scale,SDS)共20 个条目，由Zung 编制用于调查城乡老年人的抑郁状况及严重程度，抑郁严重程度指数=题目累计分/80[23-25]。Montgomery-Asberg 抑郁量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale,MRS)比较适合躯体疾病症状明显的老年抑郁症病人[26-27]。此外，还有精神科常用的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、流行病学调查研究常用的流行病中心抑郁量表（CES-D）、主要针对临床住院病人抑郁筛查的Beck 抑郁问卷(BDI)、专为老年精神疾病研究制定的老年精神状况量表（GMS）等。这些量表发展至今已相对完善，在识别老年抑郁症状方面均有良好的信效度，可根据研究目的及各量表的优点及局限性选择针对不同状态下老年人抑郁调查的筛查工具。

5 老年人抑郁症状的流行病学调查

5.1 老年人抑郁症状的发生率 Peltzer 等[28]使用ICD-10 量表对南非3 840 名＞50 岁的老年人进行抑郁症流行病学调查的结果显示，抑郁症的发生率为4.0%。一项纳入1955 年—2005 年涉及亚洲、欧洲国家及美国等多地域的系统评价结果显示，社区老年人抑郁症发生率为10.3%[29]。而一项Meta 分析显示，养老院中老年人抑郁症状的发生率为30%～48%[30]，伊朗基于人口学的调查显示抑郁症状的发生率为23.5%[31]，土耳其社区老年人抑郁症状的发生率为45.8%[32]，一项在印度大型医院针对住院老年人的研究结果显示抑郁症状的发生率为61.4%[33]。这种差异不仅是因为养老模式不同，诊断、测量方法以及人口样本、地域性不同，还主要体现在老年抑郁症诊断上的困难，但老年人的抑郁症状本身即具有流行病学研究价值[8]。

5.2 国外养老机构老年人抑郁症状的发生率 由于人口老龄化进程和国情的不同，部分发达国家早在20世纪即开始实施对医疗健康服务与老年照护服务的一体化改革，着眼于解决失能、半失能老人的长期照护问题和建立医疗卫生服务与日常生活照料联合供给体系，医疗、护理、康复等资源整合的养老模式已较为成熟，long-term care facility、nursing home、home care 的性质与养老机构相似，故本调查多将此纳入研究。国际上大样本流行病学调查结果显示，长期照护机构中有17%～35%的老年人患有轻度抑郁或典型抑郁[34]，长期照护机构中老年人抑郁症状的发生率较住院老年人高[35]，Thakur 等[36]对抑郁的诊断及治疗进行系统综述的结果表明，养老机构至少有35%的老年人有抑郁症状或抑郁症。2014 年，Mccusker 等[37]的一项调查显示，长期照顾机构中年龄≥65 岁老年人抑郁症状的发生率为19%。2015 年一项使用GDS-15 量表针对印度城市与农村的长期照护机构的调查显示，年龄在60 岁及以上的老年人的抑郁症状发生率仅为8.9%[38]。这些结果虽然存在差异，但都说明了抑郁症状是照护机构中老年人普遍存在的现况，即使国外早已整合医疗资源，有较完善的医养结合体系，但老年人群的心理健康问题仍然需要不断地持续关注。

5.3 国内养老机构老年人抑郁症状的发生率 我国机构化养老起步较晚，养老机构能够给予入住老年人专业、及时的生活照料，满足其基本生理需求，在提供心理辅导和情感支持方面还有待进一步加强。Tu等[39]报道台湾养老机构老年人抑郁症状的发生率为37%。张玲等[40]纳入2000 年—2010 年我国的10 个省、3 个直辖市及香港和澳门两个特别行政区的系统评价显示，老年人抑郁症状的发生率为22.6%。近10 年，不少学者对我国北京、上海等不同地区养老机构展开调查，结果显示发生率为28.3%～56.2%[41-51]，其中2016 年孔繁智[50]采用GDS 调查银川市5 所养老机构505 名≥60 岁老年人的抑郁状况时发现，抑郁症状发生率为28.3%，其中轻度抑郁症状96 例，占19.0%；中重度抑郁症状47 例，占9.3%，这是相关报道中发生率较低的地区。2014 年，顾桐语等[51]运用GDS 对南通市7 所养老机构65 岁以上老年人进行调查发现，南通市养老机构抑郁症状发生率为56.2%，这是国内报道最高的抑郁症状发生率，这也显示出了不同地区养老机构的护理质量参差不齐和老年人抑郁症状患病因素的复杂性。

6 老年人抑郁症状影响因素的相关研究

目前，国内外已经开展了一些有关影响老年人抑郁症状因素的研究，了解这些危险因素，对及早发现老年期抑郁症状并进行有效干预具有重要意义。养老机构老年人慢性疼痛发生率为83%～93%[52]，而疼痛是导致老年人抑郁的重要原因之一。有研究显示，约13%的老年人同时存在疼痛和抑郁的困扰[53]；何向阳等[54]的调查结果显示，抑郁症状合并躯体疼痛是老年人常见的症状，有抑郁症状的老年人中，合并躯体疼痛的检出率为56.33%。疼痛对老人的生活质量有显著的负性作用，不同程度制约着老年人的生活起居，使其在沐浴、穿衣、如厕、行走、爬楼等日常生活方面的自理能力均有所降低，导致抑郁情绪的产生。疼痛程度越严重，抑郁症状的程度也加深[55]，疼痛每增加1 个单位，抑郁相应的增加0.48 个单位[56]。疼痛会导致并加剧抑郁，使自杀风险升高[57]，造成严重后果。

虐待老年人是世界性的人权问题，严重危害老年人的身心健康。研究显示，抑郁症状的发生率与虐待呈正相关[58]，老年人因被虐待导致抑郁症的发病率上升。固定效应模型分析显示，抑郁是老年人虐待的预测因子，两者具有密切的相关性[59]。一项针对我国老年人的调查显示，抑郁是老年人虐待的独立危险因素[OR=6.77，95%CI（3.37～13.62）][60]。目前，尚无统一的评价老年人虐待的标准，责骂是老年人虐待的最常见形式[61]。

还有研究表明，老年人抑郁情绪还受社会支持的影响，社会支持越低，越容易抑郁[62-63]。社会支持低下会导致个体产生孤独感、无助感等不良心理体验，从而使心理健康水平降低，有孤独感的老年人中83.8%会出现抑郁症状[64]。

高洁[65]的研究表明，生活质量的各个维度均与抑郁症状的发生密切相关，生活水平越低，抑郁症状发生率越高。良好的经济基础是老年人身心健康的重要保证，陶琼英等[44]对我国上海市养老机构老年人抑郁状况的调查结果显示，老年人经济状况与抑郁症状发生率之间具有相关性，经济条件差的老年人，抑郁症状的评分偏高。相关研究还报道，体育锻炼和兴趣爱好是预防老年人抑郁情绪的重要保护因子[66]，长期坚持体育锻炼、积极参加室外文体活动以及兴趣爱好广泛的老年人其抑郁症状的发生率显著低于不参加各类活动和无兴趣爱好者[67-68]。

7 小结

养老机构老年人抑郁症状患病率高，影响因素复杂且多元化，已成为一个严重的公共精神卫生问题，重视对老年期抑郁症状的识别与干预已成为维护老年人心理健康的重中之重。