艰难梭菌感染患儿经不同途径行粪便微生物群移植术后的结局及护理进展

王 璐，李 丹，张 婷

（上海市儿童医院，上海450000）

艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧菌，当肠道微生态发生紊乱时会大量繁殖并制造细胞毒素，导致艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI)，从而引起不同程度的腹痛、腹泻等症状，严重者还可能引起败血症、肠穿孔或腹腔感染等[1]。CDI 在儿科病人中的发生率逐年递增[2]。粪便微生物群移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是以粪便液体悬液方式将来自健康供体的胃肠菌群通过鼻胃管或鼻十二指肠管、胃镜或结肠镜、灌肠等方式输入患病个体肠道内以恢复和补充正常肠道菌群的治疗方法，以实现病人肠道及肠道外疾病的诊疗[3]。研究显示，当CDI 病人经抗生素治疗无效后，FMT 已经成为治疗CDI 病人的一种标准化的治疗方法[4-5]，对于儿科CDI 病人来说，其FMT的治疗效果同成人是一样的[6-7]，但是目前FMT 在儿科病人中的应用报道还很少。患儿可以通过多种途径进行FMT，如经上行途径胃管、十二指肠管等进行FMT，经下行途径结肠镜等进行FMT[7-8]，但是目前，哪种途径的FMT 对于儿科病人的治疗效果更好，尚无明确的结论，同时就不同途径行FMT 的儿科护理方案，目前尚无统一的标准。基于此，本研究旨在通过国内外文献回顾，对CDI 患儿经不同途径行FMT 术后的结局及其相关的护理进行梳理，以期为儿科病人在进行FMT 时选择途径以及给予针对性的FMT 护理提供参考。

1 不同途径FMT 对CDI 患儿的影响

通过文献回顾，目前针对上行途径和下行途径行FMT，哪种途径更好，在成人病人中已有定论。Furuya-Kanamori 等[9]通过对14 个临床研究进行系统分析发现，305 例接受FMT 的CDI 病人中，208 例病人通过下行途径实施FMT，97 例病人通过上行途径实施FMT，但是在术后30 d 和90 d 时发现，上行FMT 的治疗失败率为5.6%和17.9%，而下行FMT 仅为4.9%和8.5%，且在干预后30 d 内，通过上行途径治疗的病人干预失败的风险是下行途径的3 倍，尽管在该研究中缺少随机对照试验，但是通过下行途径实施FMT似乎是治疗CDI 更为有效的途径。同时，Gough 等[10]通过对不同途径实施FMT 的CDI 病人进行系统评价也发现，经结肠途径治疗CDI 的疗效优于经鼻胃管途径。基于成人与患儿耐受性、依从性、配合度的差异，经不同途径行FMT 可能对于CDI 患儿结局指标的影响与成人不尽相同，但是目前尚未检索到对于患儿不同途径FMT 效果评价的系统评价，只是部分研究进行了相关性分析。

1.1 经上行途径行FMT 对CDI 患儿的影响 上行途径即通过鼻胃管、鼻空肠管等形式将粪菌移植到患儿的肠道内，且不同的移植途径对患儿的结局指标影响不同。患儿通过何种途径进行FMT 取决于患儿的状态、医生的判断以及治疗方案的制定。目前成人中，最常见的FMT 方法是通过结肠镜或灌肠进行，成功率为88%～95%[10]，但是基于结肠镜行FMT 价格太昂贵，且患儿由于配合度低、需要在全身麻醉下进行操作的原因，Brumbaugh 等[11]通过胃管对42 例平均年龄在9 岁左右的CDI 患儿实施FMT，证明FMT 对于不包含其他基础疾病的CDI 患儿的治愈率达到94%，复杂基础疾病的治愈率为94%，合并炎症性肠病的患儿治愈率为54%，最终治愈32 例患儿，且相较于经鼻空肠管、结肠镜行FMT 的患儿来说，通过胃管在设备和专业人员的费用花销上可以平均降低85%和78%，从而证明经胃管行FMT 治疗患儿的CDI 同结肠镜和鼻空肠管一样有效，且更为经济，患儿的可接受度更高。Russell 等[12]、Singh 等[13]通过个案汇报，分别 对2 岁 和6岁的患儿经鼻胃管行FMT 治疗CDI，在治疗后的36 h、3 周内，患儿的症状都得到了完全缓解，且在随后为期6 个月、16 周的随访中，无一例患儿病情复发，均证明了经鼻胃管行FMT 治疗CDI 患儿的有效性。

Kronman 等[7]也同样证明了经鼻胃管行FMT 对10 例CDI 患儿的治愈率达到90%，对于患儿来说是一种安全、有效、无不良反应、耐受性良好的方法。但在Kronman 等[7]的研究中有两例患儿接受了经鼻空肠管的FMT，1 例1 岁8 个月患儿存在烦躁时会呕吐、胃食管反流的病史，因此接受经鼻空肠管的FMT 术后出现了急性呕吐的不良反应，但是很快得到了控制，除此之外并无其他不良反应；另1 例4 岁4 个月患儿在第1次行FMT 后出现腹泻2 个月，因此在首次移植5 个月后，该患儿接受二次移植（经鼻空肠管），研究中对二次移植后的不良反应并无记录，但是二次移植的3 个月后，该患儿再次复发了难治性的CDI，最后以移植失败告终。

1.2 经下行途径行FMT 对CDI 患儿的影响 下行途径即通过结肠镜、灌肠、直肠管等形式将粪菌移植到病人的肠道内。但是目前针对儿科病人经下行途径行FMT，主要是通过结肠镜的途径实现的，这可能与患儿活动力较强、依从性较差，使得保留灌肠可能不能充分发挥FMT 的疗效有关。在Russell 等[14]的研究中，8例患儿接受了经结肠镜行单次FMT 治疗CDI，其中6例在短期内出现了腹胀、腹痛、腹泻、便血等不良反应，但是长期观察发现，除了1 例患儿在移植2 周后出现了自愈性的黏液性大便，其他的不良反应可以迅速缓解，同时对于CDI 症状的解决，3 例患儿的初期症状并未得到解决，其他5 例患儿的症状立即或者在2 d 得到解决。与Russell 等[14]的研究不一致的是，在Garg 等[15]、Kahn 等[16]的研究结果中，经结肠镜行FMT 的20 个月、16 个 月 的CDI 患 儿，在术 后48 h、24 h 内 症 状完全 缓解，且在后期3 个月、2 个月的随访中，CDI 症状并未复发，治愈率达到100%，无不良反应发生。

通过对上行、下行途径行FMT 对CDI 患儿治疗效果进行对比，不同于成人病人的结果，似乎上行途径优于下行途径，且具有不良反应少、价格便宜的优点，但是在对比中，患儿年龄、性别、基础疾病、移植次数以及是否合并炎症性肠病（IBD）等基线水平的差异都可能会影响治疗效果，因此后期需要进一步进行系统评价，或者运用随机对照试验比较两者治疗效果的差异。

除了经鼻胃、空肠管、结肠镜等途径行FMT 治疗的CDI 病人，将移植的冷冻干燥粪菌制作成胶囊，通过口服药物治疗CDI 成人病人也是目前国内外的治疗趋势。Iqbal 等[17]通过对低质量到中等质量的证据（仅有1 篇文章是随机对照试验）系统评价，证明了经口服密封胶囊行FMT 与其他的移植途径一样，对于治疗和阻止CDI 的复发是一种安全、有效的方法，这与Youngster 等[18]的研究结果一致。尽管该系统评价是可信的，但是未来应该实施更多的随机对照试验来进一步验证其有效性和安全性。对于患儿，由于年龄小、配合度低的原因，大部分患儿对于胶囊存在吞咽困难障碍的问题，因此在未来可针对性地设计利于吞咽或者其他形态的粪菌。

2 护士对不同途径行FMT 患儿的教育、评估与护理

对于FMT 的过程目前国内外已有充分的研究，但儿科病人由于其自身的特点，比如身体机能还没有发育完全，语言和理解能力都有相应的不足，有些患儿甚至会由于过往的就医体验对医护人员产生恐惧情绪，而不愿配合治疗。FMT 作为一项将别人的粪汁移植到自己体内的活动，患儿往往更会产生不舒服和焦虑感，其抵抗性更高，因此，在FMT 的全过程中，给予患儿针对性的护理措施，从而提高治疗效果尤为重要。

2.1 护士对于患儿及其家属的术前教育 FMT 对于患儿和家属来说，可能经常不会作为考虑的治疗方案，但是由于CDI 疾病的反复发作使得患儿越来越虚弱，不得不考虑选择FMT 作为治疗方案，此时对于患儿和家属来说，护士就扮演着教育者的重要角色。护士可以采用手机APP、FMT 动漫手册等形式向患儿及家属尽可能详细地介绍FMT，包括捐献者筛查标准、粪菌的制作流程、操作的途径、术后的不良反应和费用以及其他的可供选择的治疗方案，以征得患儿和家属的知情同意。在国内，患儿往往因为对治疗过程不理解等理由，在做决定时往往是被排除在外的，但是患儿有权决定是否接受FMT，且护士有责任通过合适的途径帮助患儿理解同意手术的意义[19]。患儿的同意是美国药品和食品管理局的要求[20]，对于7～17 岁的患儿应该被给予符合其发展水平的FMT 信息，包括FMT 的过程、不良反应等，最后护士咨询患儿是否愿意接受此项操作。在术前通过咨询患儿的知情同意，并进行针对性的教育，可以增加患儿的参与感，从而增加患儿对手术的接受程度和配合度，提升治疗效果，但是护士需在此之前评估患儿做出决定的能力和理解能力，确保患儿了解接受手术的意义，以及该手术与其他治疗结果的差异。

2.2 FMT 前护士对于CDI 患儿疾病基线水平的评估 在FMT 前对患儿的基线水平进行测定是非常重要的。一些患儿可能存在慢性、持续性的疾病症状，这有可能会影响后期对于FMT 治疗效果的判断，使得医护人员不能判断是基础疾病的症状，还是由于手术引起的反应。对于CDI 患儿基线水平的评估包括腹痛、肠鸣音亢奋、1 d 的排便次数等[21]，主要采用实验室检查、内镜检测来测定，同时联合疼痛量表、体格检查等对CDI 患儿的基线水平进行测定。女性患儿生理期也会产生腹痛等症状。因此，有研究者建议，对于女性患儿，应将生理期生理和临床反应都纳入CDI 患儿基线水平的测量范围中[22]。对于基线水平的测定，相关研究也采用量表对症状的轻重进行测定，通过术前和术后症状的比较，评价手术效果，如采用小儿溃疡性结肠炎活动指数量表测定患儿的疾病基线水平[23]，因此，在未来对于CDI 患儿基线水平的测评可以根据其相应的症状编制针对性的量表。

2.3 针对不同途径行FMT的患儿，护士的职责与护理

2.3.1 针对不同途径行FMT 的患儿，护士的职责目前国内外都是护士主导实施FMT 过程，因此移植之前护士须准备好移植的粪菌，包括粪菌液体的制备、储存、移植时间等。但是目前对于粪菌制备方法、储存以及移植时间存在较大的争议。对于菌液悬浊液的制备，目前粪菌稀释剂包括乳酸、牛奶、水和生理盐水，且生理盐水是最常用的稀释剂[10,14]。有研究者认为，新鲜菌液的是最好的，建议在6～8 h 用掉，但是如果在3 h 内不能被用掉，则应该将其储存在冰箱里，而非冷藏库，以免破坏细菌的有效性[24]。但是目前对于使用新鲜的菌液还是冷冻的菌液哪个效果较好尚无统一结论，有人使用新鲜菌液[25]，有人使用冷冻菌液进行CDI 的治疗[26]，但一项研究表明，新鲜菌液和冷冻菌液对于CDI 的治愈率是一样的[27]。

对于CDI 患儿实施哪种移植途径更好，目前尚无明确定论，且不同的途径其护理方法不同。对于上行途径行FMT 的患儿，首先床头抬高45～90°，让患儿坐于床上，以免发生反流和误吸。在插管过程中，患儿可能会出现疼痛和不适，此时须通知医生，必要时给予镇静剂，同时通过评估患儿的疼痛和舒适度，选取合适的管理方法，帮助其缓解。对于下行的FMT，让患儿取左侧卧位，若患儿采用保留灌肠，每隔15 min 给予2 盎司（1 盎司=28.35 g）粪菌，1 h 内给予6～8 盎司，之后规律性地指导患儿进行180°体位变换，即“左-右-左”[25]，以利于让粪菌从降结肠到横结肠，再到升结肠，最后遍布全部肠道。但当患儿保留灌肠困难，而选取结肠镜途径时，粪菌会与肠道有更好的接触，一般结肠镜每后退5～10 cm，注入0.7 盎司的粪菌，总共注入8～15 盎司[28]。患儿FMT 的量依据患儿的条件、移植中患儿的反应以及治疗的效果而定[29]。有研究在进行结肠镜FMT 时，选择每后退5～10 cm，注入20～30 mL 的粪菌[30]。

2.3.2 针对不同途径行FMT 的患儿实施针对性护理 不管选取何种方式进行FMT，患儿都会因个人尊严受到损伤而产生不适感，此时护士须帮助患儿维护其尊严，比如提供隐秘的空间；除了直肠处，将其他部位遮盖；让患儿的家属提供娱乐活动，如看电影转移注意力；实施的过程中向患儿解释每个步骤，使患儿镇静；实施前询问满足患儿适当需要的特殊问题，比如年龄、性别和发育水平可能会影响孩子是否有父母在场的决定，此时护士需要询问是否希望父母在场。同时，FMT 会让患儿产生排便紧迫感，应为其提供床旁便器，减轻病人尴尬的失禁行为；触手可及的卫生纸、湿巾、空气清新剂等可以缓解病人焦虑。

人体粪便为二级生物危害，因此，在FMT 中感染的控制显得尤为重要，进入房间必须要洗手；更重要的是，离开房间要用肥皂水清洗，再用乙醇洗手液洗手。医护人员和拜访者进入房间需穿隔离衣、戴手套；由于艰难梭菌的孢子可以在物品表面存活数月至数年[31]，因此要选用含氯消毒液擦拭物品表面；在移植中，戴眼镜会降低粪液突然飞溅致病原菌进入眼睛的风险。

2.4 护士对不同途径行FMT 后患儿的护理 在国外，如果在门诊实施FMT，一般在术后观察30 min，没有不良反应就可以出院。经下行途径实施FMT 后，饮食可以逐渐恢复，但是患儿至少卧床2 h，以降低胃肠道的活动性，增加粪菌保留时间，随后患儿可以逐渐恢复日常的生理活动。而经上行途径行FMT 的患儿术后就可以逐渐恢复饮食和活动。对于术后出院的患儿，还需要对患儿进行常规的电话随访，指导病人自我检测有无因FMT 后，腹内压的增高而引起的呕吐或误吸等不良反应的发生，告知患儿定期复查等。

3 小结

通过文献回顾发现，上行和下行途径行FMT 对于治疗CDI 患儿都是有效的，但哪种途径可以对患儿产生更好的结局，尚无明确的定义，需要在后期对文献进行系统评价得出结论，或者通过随机对照试验验证其效果。