朱丹溪痹证论治特色探析❋

翟 争，巩 勋，崔家康，姜 泉Δ

(1.浙江中医药大学，杭州 310000；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

朱丹溪，元代医学大家,先儒后医,毕生精研素难，后尽得罗知悌真传，融攻邪、补土、河间等学派之长，结合自己的临证经验提出“阳有余,阴不足”理论,创立滋阴学说。此外，朱丹溪对痹证亦有独到的认识和见解，散见于《格致余论》《金匮钩玄》等诸多医籍中。

痹证是指邪气闭阻经络,影响气血运行，导致肢体关节发生疼痛屈伸不利等症状的一种疾病[1]，包括多种风湿性疾病。目前，我国大约有2亿多风湿性疾病患者[2]。由于疾病早期难以发现，病情进展缓慢,因此在诊疗方面具有一定的难度。故笔者试对朱丹溪痹证论治特色进行浅析，以期为临床诊疗提供思路。

1 痛风名立，痹痿分论

痹痿两病最早见于《黄帝内经》的《素问·痹论篇》《素问·痿论篇》，均对其进行了详细论述。而金元以前及朱丹溪时代痹证与痿证不辨同于“风”, 不能将两者截然分开，使得在认识与诊疗产生偏差而滥用辛香温燥之品[3]，故朱丹溪另辟蹊径以“痛风”命名痹证。

“痛风”一词明确指出痹证的主症即是疼痛。朱丹溪著作中痛风疼痛症状的描述颇多，有“两腿痛甚,动则甚痛”的寒痹之证；有“痛有常处,其痛处赤肿灼热”的热痹之证；有“四肢百节走痛”的行痹之证；有“走注疼痛,或麻木不遂,或半身痛”的着痹之证。清·吴谦云：“痿病足兮痹病身,仍在不疼痛里分”[4]，指出痹病以肢体关节酸楚、疼痛为主要症状,与痿证有着鲜明的区别，不能一概从风而论治，足以证明朱丹溪痹痿分论在其所处时代富有先见。

痿痹分论对后世医家辨治痹证提供了正确的方向，具有鉴别诊断的宝贵价值。如明代医家虞抟评价其扫尽千古之弊，随后楼英、孙一奎、王肯堂等诸多医家大量引用朱丹溪原文分而论述痹证与痿证，纠正《和剂局方》痹痿不分、滥用温燥之弊。

2 风寒湿至，血虚痰瘀

《黄帝内经》不但确立了痹证病名，还详实地论述了痹证缘何发病。《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。[5]”后世多以此为痹证成因并沿用于今。朱丹溪宗《黄帝内经》之说，提高痹证在病因上的认识,如《脉因证治》提出：“三气致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也”[6]，指出痹证发病的内外因素分别是“三气杂至”和“乘虚而入”。痹证发生的根本在于先天正气虚衰，风寒湿邪乘虚侵袭，使得经脉不通、气血运行不畅。朱丹溪在《格致余论》中对痹证的内因作了进一步论述，认为痹证内因更具体则是“血虚内热”。血虚内热之人身处湿地，遇寒受冷，从而导致“寒凉外搏,热血得寒, 瘀浊凝涩”[7]。此外，朱丹溪阐幽发微，示人之《黄帝内经》所未见，提出痰瘀是痹证发生发展的重要因素。朱丹溪多次在其论著中阐明痰瘀对痹证的发生发展起重要作用。《格致余论》痛风篇称痹证乃恶血入经络。《丹溪心法》言痹证是有痰所致，肥人肢节痛则是风湿与痰饮流注于经络。因此看来朱丹溪痹证病因除风寒湿外，更重视痰瘀以及内因之血虚。

3 论治

3.1 辛散守度，忌燥劫阴

痹证内因是“血虚内热”,其人又身处湿地，遇寒受冷，从而导致“寒凉外搏,热血得寒, 瘀浊凝涩”[7]。“血虚内热”需要养阴血、清内热，同时兼顾其标。“寒者热之”即治寒用温热之法。故朱丹溪在治疗痹证时常加入生姜,或少许酒,或趁热服药以流散寒湿,开发腠理，使得血行、气和、病安。《格致余论·痛风论》评价邻人用草药研酒一案中认为，应当忌用采石丝、过山龙等燥热劫阴之品。病情较轻患者湿痰得燥热之性可开,血得热则可循行,能够取得一定的疗效。病情较重且素体血虚者服用燥热之品，唯恐“愈劫愈虚,愈劫愈深”以致流害无穷。

朱丹溪燥热劫阴的思想对后世治痹有重要启发。国医大师路志正在总结前人经验基础上提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的学术思想，而顾润燥起到至关重要的作用。路志正在著作中常告诫在临床中尤其在痹病辨治过程中，不宜过用乌、附、辛等大辛大热等刚药，以免助热生火加重病情[8]。

3.2 调理血分，顾护阴液

“阳有余，阴不足”理论贯穿于朱丹溪学术思想。朱丹溪在痹病诊疗中处处体现这一思想。尤其重视调理血分，顾护阴液。如《丹溪手镜》认为，肢体不仁的主要原因是气血虚，由邪气壅盛、正气不能正常循行所导致；麻木则是风湿热等邪气陷入血分导致。朱丹溪还认为血虚、痰逐经络而致“痛风”。认为血属阴液，难以行成但容易亏耗，致病容易但调治困难。“治血必血属之药，欲求血药，其四物之谓乎”[9]，故在治疗上常用四物汤加减。

《格致余论》痛风论篇从所举3个医案看, 东阳傅文案与鲍六案所处方药均是四物汤加活血通络药物[10]。另外这三则病案均使用了潜行散，即用酒浸黄柏，然后曝干研为细末。其中两则病案合四物汤，黄柏泻火补阴，火热祛则阴不耗，与四物汤同服更具滋阴养血补虚之效。《医学纲目·卷十二·诸痹》说：“潜行散，治痛风……兼四物等汤相间服妙。”四物汤具有温而不燥、滋而不腻的特点，补血而不滞血，行血而不伤血，因此朱丹溪常用四物汤作为补血调血之方。

3.3 痰挟瘀血，遂成窠囊[13]

外感六淫、饮食不当、情志刺激等诸多因素影响到肺脾肾等脏的气化功能，导致水液停聚不能正常输布而凝结成痰[11]。痹病必挟瘀[12]，血滞又可生痰，痰瘀胶结，阻滞络道，气血不通，由经入络、由筋入骨则发为痹。日久脏腑功能衰退，正气损伤日剧，邪气盘踞日深，经脉闭阻日甚。朱丹溪在临证中重视痹证从痰论治。如《丹溪心法·痛风》认为治上臂疼痛,必以二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活。认为麻木因痰所致则用二陈汤治疗。用二陈汤为底方治上臂疼痛和麻木等症状，一则可以燥湿理气祛已生之，二则可健运脾土以杜生痰之源。

朱丹溪在调理血分及痹证治痰的基础上，创造性地提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”[13]之说。痰浊和瘀血两者均为阴邪，相互夹杂、相互胶着。痰可阻碍血的循行，血积既久亦能化为痰水[14]，形成痰瘀同病而迁延难愈。因此治痰的同时需要活血，气血流畅则津液循行，无痰以生则血活痰化。如在上中下疼痛方中，南星具有散风、祛痰、镇惊、止痛的功效，姜制后可增加化痰之功，桃仁、红花活血祛瘀，川芎为血中气药，四者所以治痰与血共奏化痰祛瘀、搜风通络之功。

类风湿关节炎属于尪痹范畴，姜泉等对475例RA患者进行中医临床证候分析，研究中发现痰瘀痹阻型占有很大比重，痰瘀痹阻型、瘀血阻络型、其他证型合并瘀血阻络型共占28.96%[15]。由此可见，朱丹溪主张痰瘀以化痰、祛瘀并举，这对后世治疗顽痹产生了重要影响。

3.4 圆机活法，同病异治

朱丹溪辨治痹证讲究圆机活法，同病异治，依据体质不同提出肥人肢节痛与瘦人肢节痛不同治法。用胆南星、半夏配伍治疗风湿与痰饮流注经络而致的肥人肢节痛，四物配合羌活、防风治疗血虚所致的瘦人肢节痛，同是肢节肿痛但依据脉象滑涩不同，提出滑者当用苍术、胆南星以燥湿；脉涩数者需用桃仁、红花微利瘀血。不但如此，朱丹溪还擅于根据肢体疼痛部位加减化裁，即《丹溪治法心要》提出的痹证分在上在下治疗。羌活、威灵仙、桂枝相配伍治疗上肢病患，牛膝、防己、木通、黄柏等治疗下肢病患。《丹溪心法》云：“薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛。下行，用炒黄柏引领胆南星、苍术等治。[16]”朱丹溪圆机活法，针对相似的症状、病因病机的不同而采用不同的治疗法则，这对后世痹证诊疗具有指导价值。

3.5 针药结合，效如桴鼓

《格致余论·痛风论》记载鲍六先患血痢后患痛风疼痛异常，诊断为恶血入经络之证，给予四物汤加减化裁。又刺委中穴，出三合黑血后病情得愈。朱丹溪以四物汤活血化瘀，通行经脉，委中为膀胱经合穴，膀胱经气血汇合处，通过刺委中引瘀血外出，采用针药结合、内服外治收效甚好。郝明等[17]通过针刺委中穴放血治疗膝骨关节炎66例，发现委中穴针刺放血治疗膝骨关节炎具有良好的临床疗效。

4 养生调摄，痹之安生

《格致余论·痛风论》认为，平素血热者涉水或久立湿地, 或扇风取凉、或卧而当风等容易导致寒凉外搏而发痹证。由此可见，生活起居对于痹证的发生发展有很大的影响，故服药时及病愈后患者应注意防寒保暖, 远离水湿之地，切勿卧而当风、贪凉取冷。

朱丹溪在朱宅阃内案中描述患者食味甚浓，性躁急，患痛风，这从侧面提出痹证的饮食禁忌。朱丹溪认为偏浓之味有致疾伐命之毒。在《格致余论·茹淡论》提出了“茹淡”思想。另外所载东阳傅文案与朱宅阃内案分别叙述平素性急作劳和性躁急，可见调畅情志的重要性。朱丹溪弟子虞抟其著作《医学正传·卷四痛风》中提及能慎口节欲可使病安[18]。可见，朱丹溪对痹证患者调摄要求为“起居有常”“茹淡”“畅情志”“节情欲”。