肌腱-骨移植重建止点修复疗腱性锤状指的临床应用

李 峻 廖晓辉

（上海交通大学附属上海市第一人民医院宝山分院骨科，上海 200940）

手指Ⅰ区伸肌腱断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲畸形称为锤状指。按照肌腱损伤的部位、特点以及是否合并撕脱骨折块分为：腱性锤状指和骨性锤状指。腱性锤状指因其肌腱撕脱变性，止点撕脱后修复难度大，愈合基础为腱-骨愈合，常导致术后出现治疗效果欠佳。目前手术治疗腱性锤状指的方法多样，主要的有微型锚钉法、抽出钢丝法与肌腱移植缝合法三种，愈合基础为腱-骨瘢痕愈合不牢靠，容易再次断裂或者松弛、关节僵直，畸形等并发症导致疗效不佳。Wang等[1]最新报道使用桡侧伸腕肌腱-骨复合组织移植重建止点修复锤状指的报道，使传统指伸肌腱止点重建的瘢痕愈合变为骨性愈合，大大提高了指伸肌腱止点愈合的牢固度，取得比较满意的疗效。我科于2014年1月至2017年6月共有12例腱性锤状指患者接受肌腱-骨复合组织重建止点修复腱性锤状指。术后对患者进行随访评价，观察临床效果及并发症情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料：自2014年1月至2017年6月共有12例腱性锤状指患者，男9例，女3例，男女比例约为3∶1；年龄18～62岁，平均36.6岁。左侧4例，右侧8例。示指1例，中指4例，环指6例，小指1例。致伤原因：自发伤1例，扭伤5例，撞击伤6例。受伤后至手术时间为2～20 d，平均3.8 d，均为闭合性腱性损伤，锤状畸形，活动受限，无骨块撕脱。术前充分告知患者多套手术方案优缺点，自愿选择采用肌腱-骨复合组织重建止点修复腱性锤状。

1.2 手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上止血带止血。取患指远指间关节背侧“H”型切口，分离暴露伸肌腱止点，清理肌腱断端瘢痕增生组织。在末节指骨基底远端用直径1 mm的克氏针横穿一骨性隧道。用7号注射针头从隧道内导入3-0的肌腱线做牵引线，线的两个尾端经皮引向末节指骨背侧备用。在末节指骨关节面以远2 mm伸肌腱止点处，用直径3 mm磨钻做一个约4 mm×3 mm×3 mm骨槽备用。注意不要损伤到甲基质及关节面软骨。供区取同侧腕部第二、三掌骨基底尺背侧长约3 cm的纵切口，显露桡侧腕长短伸肌腱及其止点。术中根据受区大小切取桡侧腕长短伸肌，长度为2～3 cm。克氏针钻孔后骨刀切取肌腱-骨移植物复合体备用。用直径1 mm的克氏针固定远指间关节成背伸5°～10°。用磨钻修整肌腱-骨移植物的骨块，使其与骨槽匹配。将骨块嵌入骨槽，用准备好的肌腱线穿过肌腱-骨的连接部，经牵引线引入骨隧道打结后固定骨块。调节好张力用5-0可吸收线将肌腱-骨移植物的肌腱与手指的伸肌腱重叠缝合。术中透视确认骨块位置满意。

1.3 术后处理：术后铝板外固定近指间关节屈曲为45°位置，4周后去除外固定，6周拔除克氏针加强掌指关节、近指间关节的主被动活动，夜间继续佩戴支具至8周。术后8～10周复查x线片明确骨折愈合后拔除克氏针，指导患者逐渐加强DIP关节主被动屈伸功能锻炼。术后对患者进行随访评价。

1.4 观察指标与疗效评价标准：术后对患者进行随访评价，观察临床效果及并发症情况。临床疗效使用手指总主动活动度（TAM）进行评定，掌指关节、近指间关节、远指间关节主动屈曲度和，减去各个关节主动伸直受限度，即TAM。关节伸直以0°为准。优：活动范围正常；良：TAM超过健侧75%；可：TAM 超过健侧50%；差：TAM低于健侧50%。TAM 功能优良率=（优+良）/总指数×100%[2]。

2 结果

12例均获得随访，时间6～30个月，平均16.8个月。切口均为Ⅰ期愈合，所有患者均骨性愈合。

临床效果采用TAM系统评定疗效：优9例，良2例，可1例，优良率 91.66%。

术后并发症：1例出现供区疼痛、指甲畸形伴术后10周甲沟炎感染，患者工人，为肌腱-骨移植组第一例病例，依从性差，术后出院带克氏针参加修理劳动，供区疼痛感考虑取肌腱-骨移植物时手背神经挫伤，经观察半年后好转；指甲畸形考虑受屈甲床生发层损伤，远期残留指甲畸形；术后10周甲沟炎感染，经清创探查手术，拔除克氏针，见移植物骨性愈合牢靠。1例术后3个月发现线结反应，经清创换药后好转。

3 讨论

3.1 腱性锤状指止点重建的手术方法：目前手术治疗腱性锤状指的方法多样，主要的有微型锚钉法、抽出钢丝法与肌腱移植缝合法3种；微型锚钉法存在存在锚钉松动感染等并发症导致手术失败[3]；抽出钢丝法和肌腱移植缝合法瘢痕愈合不牢靠[4-5]。临床中我采用过这些方法进行治疗，但术后疗效各异，分析原因，治疗锤状指的关键是伸肌腱止点重建的愈合界面。

3.2 腱性锤状指止点重建的愈合界面：研究发现，自体松质骨与松质骨之间的愈合需要将近2周时间，肌腱和肌腱移植愈合需要8周时间，骨与骨直接愈合需要12周时间。动物临床研究表明，肌腱-骨之间的愈合是一个循序渐进的过程，是重建一个集成的胶原蛋白之间的桥接两种不同类别的组织，通过逐渐骨化形成骨整合[6-7]。其愈合慢且不可靠，过程可能需要12～26周。许多研究表明，骨性锤状指要优于腱性锤状指的愈合，因为骨-骨愈合要比骨-肌腱愈合更可靠[8]。

3.3 肌腱-骨组织治疗腱性锤状指的优缺点。优点：将肌腱-骨愈合界面转化为更容易愈合的骨-骨界面，大大提高临床效果，减少并发症。缺点：破坏供区皮肤，肌腱及骨质，存在神经损伤可能，且需要学习曲线综上所述，肌腱-骨复合组织移植物移植是治疗腱性锤状指的有效可靠的手术方法，临床效果满意。