中医辨治贝赫切特综合征的思路与方法

王义军

(中国中医科学院望京医院风湿病科，北京 100102)

贝赫切特综合征(behcet’s syndrome，BS)既往称之为白塞病(behcet’s disease，BD)，1937年由土耳其皮肤科医生Hulusi Behcet首先报道而得名。本病是一种系统性炎症性疾病，以非特异性血管炎为主要病理损害，多表现为口腔和生殖器黏膜溃疡、葡萄膜炎和皮肤病变[1]。在中医文献中尚无贝赫切特综合征之名，其临床表现与中医的“狐惑病”相似，属于“狐惑病”范畴。《金匮要略》曰:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”张仲景创制的甘草泻心汤至今仍为治疗本病的有效方剂。中医历代医家由于所处的时代环境、地域、个人经验之不同，都从不同的方面对本病的病因、病机、治疗进行了阐述。

目前西医对本病的治疗主要采用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、激素、生物制剂等，西药存在的毒副作用常使患者不能耐受，从而不能长期坚持治疗，致使本病反复发作。中医治疗本病有着悠久的历史，在长期的医疗实践中取得了丰富的经验。中医药治疗本病副作用较少，若与西药合用还可起到减毒增效的作用。故中医药以其独特的优势，在治疗本病中起到越来越重要的作用。故从本病的病机关键、辨证辨病相结合、常用药对等诸方面探讨中医治疗本病的思路与方法。

1 湿热毒瘀伤脉损络为病机之核心

现代医学认为，本病的基本病理改变为全身动脉、静脉、毛细血管的血管炎。炎症的发病机制可能为一个或多个抗原(如细菌、病毒、热休克蛋白OS抗原或其他自身抗原等)刺激巨噬细胞活化，活化的巨噬细胞激活T淋巴细胞和中性粒细胞，引起大量炎性细胞因子、黏附分子的产生和释放，或直接造成组织器官损伤引发该病[2]。这些细菌、病毒、抗原以及炎症产生的病理产物，与中医学的毒非常相似。本病多由先天禀赋不足，营卫失和，外感湿热毒邪，或热病余毒未尽，与湿浊相和；或饮食不节致脾失健运，湿邪内生，壅滞化热；或长期忧思郁怒，肝失疏泄，郁久化热，侮土而湿邪内生，从而导致湿热毒内蕴，燔灼营血，化腐成瘀。正如明代医家赵献可所云:“湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊。”瘀既是湿毒、热毒损害的病理产物，同时又是致病因素，贯穿于本病的全过程。有研究对白塞综合征患者的手、眼球结膜及舌尖等进行微循环检查，结果提示有2/3的患者出现微循环障碍的各种表现[3]。亦有研究发现，血管损害出现动静脉栓塞的患者其血小板升高，血液流变学检测全血黏度高，提示可能与血管内皮细胞损害相关。乃因血管内皮细胞损伤，激活凝血机制，使血小板聚集，血管内纤维增生，血管狭窄，容易导致血栓形成[4]。本病患者出现的微循环障碍、血黏度增高等均相当于中医的瘀血之证。本病由外至里、由浅及深的病机演变为禀赋不足、外感湿热毒或脏腑功能失常，湿热内生，蕴结成毒，变生瘀浊，缠绵不去，久病入络，湿热毒瘀戕害脉络，循经上攻眼、口、咽，下注二阴而致蚀烂疡溃。本病临床表现复杂多样，病变由上至下、由外及里，病机的根本在于湿热毒瘀戕害经络，脉络损伤，缠绵难愈。

2 辨证论治为根本，结合药理增疗效

毒有湿毒、热毒，瘀则贯穿于本病的始终。在临床上湿热阻络、毒瘀痹阻是本病的基本证候，治疗重在清热利湿、解毒化瘀；湿热久羁，耗伤阴液，可出现阴虚火旺之证，治予养阴清热之剂；阴虚日久，阴损及阳，可导致虚阳上扰之证，治予温补肾阳、引火归原之剂；另外在本病活动期亦常见气郁化火证，常治予清肝泻火、疏利气机之剂。辨证论治是本病治疗的根本。

若在临床不考虑本病的基本病理改变特点，治疗效果往往不甚理想。若能结合本病的基本病理改变为全身动脉、静脉、毛细血管的血管炎之特点，在中医辨证的基础上，根据现代药理研究结果，选用一些对本病治疗具有针对性的药物，这在临床往往可获得较好的疗效。如要选用具有免疫抑制作用的中药，治疗溃疡以土茯苓、金雀根较好[5]。还可选择土贝母，其具有清热解毒消肿之功效，对缓解贝赫切特综合征患者的皮肤结节性红斑、血管炎等有很好的疗效。现代药理研究显示，皂苷类为土贝母的主要活性成分，具有免疫抑制作用[6]。现代医学认为，细胞因子对于调节免疫反应和炎症反应具有重要作用，本病患者免疫异常，细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6等在贝赫切特综合征中表达增高。穿山龙亦具有免疫抑制作用，可祛风除湿、活血通络。现代药理研究显示，穿山龙所含的穿山龙总皂苷能明显降低CIA大鼠血清中TNF-α、IL-1β和IL-6水平，减轻滑膜组织的病理损伤[7]，故在辨证的基础上可重点考虑应用穿山龙。

3 善用药对，效专力宏

药对是中医在临床上独特的一种用药形式，是相对固定的2种药物的配伍运用。药对在临床上作用方向一致，可以起到增强疗效的作用。根据贝赫切特综合征病机关键为湿热毒瘀伤脉损络的特点，临床主攻方向应为清热解毒、祛湿化瘀，常用的药对如下。

3.1 土茯苓与半枝莲

土茯苓《本草纲目》云：“甘淡，平，无毒。”《本草再新》曰：“入肝、脾二经”，具有解毒、除湿、通利关节之功。《本草正义》曰：“土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”现代药理研究显示，土茯苓具有细胞免疫抑制作用及镇痛作用[8]；半枝莲性味辛平，归肝、肺、胃经。《中药大辞典》记载其具有“清热，解毒，散瘀……定痛”之功，两药配伍共奏清热解毒、除湿通络之功。

3.2 知母与生地黄

知母味苦、甘、性寒，归肺、胃、肾经，具有滋阴清热之功效；生地黄味甘、苦、性寒，归心、肝、肾经，功擅清热、凉血、养阴，两药合用可提高体内激素水平，抑制免疫[5]。知母、生地黄相伍养阴清热之力甚强，可用于治疗本病口腔及外阴溃疡反复发作、五心烦热等阴虚火旺之证。

3.3 水牛角与牡丹皮

水牛角味苦、咸、性寒，可作为犀角的代用品，具有清热、凉血、解毒之功；牡丹皮味辛、苦、性寒，归心、肝经，具有清热凉血、活血散瘀之功。对于贝赫切特综合征湿郁化火，蕴结成毒，瘀阻络脉所出现的口舌、外阴溃疡、皮肤结节红斑等症状，水牛角与牡丹皮两药为伍，明显增强了清热凉血、解毒散瘀之力。

4 典型病案

患者李某，女，36岁，2013年5月27日初诊：患者于1年前出现发热，口腔溃疡，外阴溃疡，双小腿部红斑，右眼发红，在外院诊断为贝赫切特综合征，给予甲泼尼龙、来氟米特、沙利度胺等药物治疗。患者用药后病情时轻时重，有时因不能耐受西药的毒副作用而停药，导致症状反复发作。3 d前患者症状加重，为求进一步治疗而来我院求治。初诊时见患者口腔及外阴溃疡，灼热疼痛，双下肢可见结节红斑，触之疼痛，右眼发红，咽痛，心烦口苦，小便黄赤，大便干结每3 d一行，眠差，舌质红，苔黄腻，脉弦。检查示ESR：66 mm/h，CRP：20 mg/L。患者来诊时服用醋酸泼尼松15 mg，每日1次，沙利度胺50 mg，每晚1次，来氟米特20 mg，每晚1次口服。西医诊断贝赫切特综合征，中医诊断狐惑病，证属湿热阻络、毒瘀痹阻，西药治疗同前，中药治疗以清热解毒、除湿化瘀为大法。方药如下：土茯苓30 g，半枝莲15 g，蒲公英30 g，金银花15 g，牛蒡子12 g，当归10 g，穿山龙30 g，土贝母15 g，牡丹皮15 g，生地黄30 g，栀子10 g，黄连3 g，酸枣仁30 g，黄芩10 g，车前子(包煎)10 g，生甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂。

2013年6月3日二诊：患者服药7剂后，口腔及外阴溃疡灼热疼痛减轻，心烦口苦、小便黄赤亦有所减，大便正常每日一行。西药治疗同前，中药继服上方7剂。

2013年6月10日三诊：患者咽痛消失，口腔及外阴溃疡灼热疼痛进一步减轻，双下肢结节红斑色泽变浅变暗，触痛减轻，右眼发红减轻，心烦口苦、小便黄赤较前减轻，睡眠亦有改善，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。检查示ESR：38 mm/h，CRP：15 mg/L，血常规：WBC：3.2×109/L，ALT：62 IU/L。西药来氟米特改为10 mg，每晚1次；醋酸泼尼松减至10 mg，每日1次。中药以上方减牛蒡子、黄连加垂盆草15 g，14剂水煎服。

2013年6月24日四诊：口腔及外阴溃疡面积减小、灼热疼痛大减，右眼发红基本消失，心烦口苦、小便黄赤基本消失，口干，手足心热，夜寐梦多，舌质暗红，少苔，脉弦细。西药同前，中药以上方减黄芩、栀子、车前子，加知母15 g、玄参12 g，28剂水煎服。

2013年7月22日五诊：患者外阴溃疡基本消失，口腔溃疡面积进一步减小，微感疼痛，灼热感消失，双下肢结节红斑明显好转，口干、手足心热减轻，睡眠基本正常，近日出现神疲乏力。检查示ESR：26 mm/h，CRP：9 mg/L，血常规WBC：3.8×109/L，ALT：54 IU/L。西药醋酸泼尼松减至10 mg，隔日1次；沙利度胺改为25 mg，每晚1次，停用来氟米特。中药方调整如下：土茯苓30 g，半枝莲15 g，当归10 g，穿山龙30 g，土贝母15 g，牡丹皮15 g，生地黄30 g，生黄芪15，知母15 g，玄参12 g，北沙参15 g，垂盆草15 g，生甘草10 g,28剂水煎服。

2013年8月19日六诊：患者口腔及外阴溃疡及双下肢结节红斑基本消失，无眼红，口干、手足心热及神疲乏力大减，舌质淡红苔略少，脉弦细。检查示ESR：15 mm/h，CRP：3 mg/L，血常规WBC：5.6×109/L，ALT：22 IU/L。西药停用，中药以上方随证加减进行治疗。一年后随访患者诸症消失，病情稳定。

按语：贝赫切特综合征病情复杂，症状多样，缠绵难愈，是临床上的一种难治之疾。西医治疗本病一般采用激素、免疫抑制剂等药物，由于本病病程长，加之此类药物大多具有不同程度的毒副作用，使本病患者难以坚持治疗。本案患者在诊断为本病后，服用激素及免疫抑制剂，因不能耐受西药的毒副作用而停药，导致症状反复发作。初诊时患者表现为湿热阻络、毒瘀痹阻之象，故以清热解毒、除湿化瘀为大法，辨证辨病相结合，以土茯苓、半枝莲为主清热解毒，抑制免疫，并采用穿山龙、牡丹皮等以化瘀通络，以黄芩、车前子等清热利湿，诸药合用共奏清热解毒利湿、通经活络之功。后由于患者长期服用免疫抑制剂出现白细胞减少及肝功能损伤，故在三诊时来氟米特减量并加垂盆草以保肝。其病程迁延，湿热毒久羁，阴液耗伤，正虚邪恋，且又恐寒凉之清热利湿解毒之药伤及脾胃，故在四诊时前方减黄芩、栀子、车前子，加知母、玄参以养阴。五诊时患者又现气虚之象，故方药中加生黄芪益气而不燥。每诊依据病情随证加减，既注重湿热毒瘀之偏盛和气阴之偏衰而辨证用药，又根据本病血管炎之病理基础而辨病选用抑制免疫之品，药证相符，紧扣病机，病证结合，运用中医药治疗本病起到了减毒增效作用，取得了较好疗效。