冠心病患者心源性死亡的影响因素

朱国兴，杨洁

长安医院心内科，陕西 西安 710016

冠心病为心内科常见病，主要病因与冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛相关，同时血栓形成等原因致使冠状动脉管腔阻塞或狭窄，引起心肌缺血缺氧或局部坏死而致病，具有高发病率、高致残率、高致死率的流行病学特征[1]。目前冠状动脉支架植入术是治疗冠心病的有效手段，已被临床证实能有效缓解冠状动脉狭窄或闭塞状态，实现冠脉血流重建，改善心肌缺血，延长患者生存期，但患者术后仍存在再发心力衰竭及主要心血管不良事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、非计划再次血运重建)风险[2]，而以往报道显示冠心病也是心血管事件(如心源性猝死等)的独立危险因素[3]。但目前临床多侧重于研究冠心病介入术后预后及其全因死亡影响因素，鲜有关于冠心病患者心源性死亡的报道[4-5]。因此，本文主要探讨冠心病患者心源性死亡的影响因素，以期对冠心病心源性死亡早期预警，优化治疗，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析长安医院2013年5月至2017年5月收治的480例冠心病患者的临床资料。纳入标准：①参考《冠心病防治指南》[6]，所有患者均经冠脉造影确诊；超声心动图示左室射血分数为50%及以上；②年龄＞18岁，首次发病；③肾、肝功能正常。排除标准：①合并严重器质性病变者；②合并恶性肿瘤、甲亢或甲减等疾病者；③入组前3个月有严重外伤史或重大手术史；④出血体质或血液病，血小板计数低于100×109/L，红细胞压积低于30%；⑤妊娠和哺乳期者。480例患者中，男性335例，女性145例，年龄18～85岁，平均(65.27±11.48)岁。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗 参考《冠心病防治指南》[6]予以冠状动脉支架植入术。以血管分析软件系统行冠状动脉病变处狭窄程度测定，管腔狭窄＞75%者根据标准方法置入支架。术后长期服用阿司匹林(国药准字H44021139，广东九明制药有限公司)，100 mg/d；裸金属支架置入者同时服用氯吡格雷(国药准字H20000542，深圳信立泰药业股份有限公司)，75 mg/d，持续时间≥1个月；药物洗脱支架置入者同时服用氯吡格雷，75 mg/d，持续时间≥6个月。

1.2.2 研究方法 统计入院时患者一般资料及心脏超声指标(左室射血分数、左室舒张末容积等)、体表心电图检查指标(包括QRS时限、P波时限、ST段改变与否、碎裂QRS波导联数＞3个所占比例等)，并统计药物应用史(包括血管紧张素转换酶抑制剂类、钙离子拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂类、利尿剂使用情况)。体表心电图检查方法如下：所有入选对象入院2 d内，于平静状态下采用MAC-5500型同步12导心电图机(美国GE公司)，行常规12导联体表心电图检查，定标电压10 mm/mV，纸速25 mm/s，滤波范围0.15～100 Hz，观察12导联心电图中ST段改变、QRS时限、QTc间期、P波时限等其他心电特征值。碎裂QRS波诊断标准[7]：①常规12导心电图上相邻两个或两个以上导联有三相或多相QRS波出现，典型者多见于RSR'型；②不伴或伴有Q波，Q波切迹或顿挫呈“Qr型”或“QR型”QRS波；③QRS时限高于120 ms时，QRS波群中R波或S波切迹≥2个。

1.3 观察指标 患者出院后采用电话、门诊、再住院形式随访24个月，记录心源性死亡(因心律失常、心肌梗死、心脏机械并发症、心力衰竭所致死亡)发生情况。按照随访期间患者是否出现心源性死亡分为死亡组和非死亡组，分析患者心源性死亡的影响因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验；采用多因素Logistic回归分析法分析冠心病患者心源性死亡的独立影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 480例患者出院后均持续随访2年，中位随访时间为12个月，因患者不配合或数据不全等原因出现10例失访，共470例完成随访，随访率为97.92%。随访期间，有35例患者发生心源性死亡，死亡率为7.45%，纳为死亡组；435例患者(92.55%)未发生心源性死亡，纳为非死亡组。

2.2 影响冠心病患者心源性死亡的单因素分析 单因素分析结果显示，冠心病患者心源性死亡与年龄、吸烟史、心率、QRS时限、左室收缩末内径、左室收缩末容积、碎裂QRS波有明显相关性(P＜0.05)，见表1。

表1 影响冠心病患者心源性死亡的单因素分析

续表1

2.3 影响冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回归分析 以冠心病患者发生心源性死亡为因变量，将上述有差异的单因素作为自变量，纳入Logistic回归分析模型，并行量化赋值(表2)。结果显示，年龄、吸烟史、碎裂QRS波是冠心病患者发生心源性死亡的独立影响因素(P＜0.05)，见表3。

表2 量化赋值表

表3 影响冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

冠心病是一种由多危险因素(包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等)所致的慢性疾病，亦是心源性猝死等心血管事件的高危病因[8]。以往报道认为为了降低冠心病患者心源性死亡率，需对高危患者进行危险分层，而危险分层技术中有创技术如心内电生理检查，因属侵入性操作，患者不易接受，故临床应用受限[9]。而无创技术包括左室射血分数测定、动态心电图(长程心率变异性、T波电交替、窦性心率震荡等)、心电图(QRS宽度、QT间期、QT离散度等)、运动试验及功能状态(运动能力、运动后心率恢复等)，但除左室射血分数阳性预测值较高外，其余均较低[10]。近几年，有报道认为碎裂QRS波可能对多种心脏病远期预后具有重要预测意义[11]。

本研究结果显示，死亡组碎裂QRS波导联数≥3个所占比例显著高于非死亡组，证实碎裂QRS波对冠心病患者发生心源性死亡具有较强的预测价值。碎裂QRS波属心室肌去极化异常标志，若心肌伴不同程度的损伤、缺血、纤维化瘢痕、坏死，会引起心肌激活顺序改变，使心肌细胞异常除极、传导阻滞延迟，导致方向改变形成。而其形成是由于多种原因(包括心肌瘢痕、梗死区周围阻滞、梗死区内阻滞、多灶性梗死、细胞间阻抗变化等)使心肌损伤缺血，导致心肌发生异常除极过程，表现为体表心电图上的QRS波碎裂[12-13]。GONG等[14]通过前瞻性研究碎裂QRS波与急诊经皮冠状动脉介入治疗术后不良心脏事件(心肌梗死、心脏性猝死、靶血管再血管化)的关系，发现碎裂QRS波组心脏不良事件为29.4%，明显高于无碎裂QRS波组的5.9%，提示碎裂QRS波是发生心血管不良事件的重要参数。但LEE等[15]研究显示，心肌梗死后伴Q波者出现碎裂QRS波并未增加主要不良心脏事件发生率。徐艳玲[16]也发现体表心电图中碎裂QRS波在冠心病患者全因死亡及心脏不良事件发生方面并未有明显预警价值。分析造成上述结论的原因，可能与研究对象的选择、样本含量偏小等因素有关。本研究结果显示，碎裂QRS波是冠心病患者发生心源性死亡的独立影响因素，与WANG[17]报道结论基本符合，提示碎裂QRS波与冠心病心源性死亡存在一定关系，能有效识别高危患者，使其早期接受强化治疗，降低病死率。分析其原因，可能是由于伴碎裂QRS波的冠心病患者心肌重构、心功能损害更为严重，心肌电活动紊乱，且心肌电活动异质性明显增大，易引起传导阻滞，形成折返，导致心律失常等不良事件发生，引起心源性死亡。笔者认为，心电图中碎裂QRS波出现的导联数目越多，预示冠心病的病理损伤呈渐进过程，随着病情进展，冠状动脉狭窄程度加重，致使心肌缺血缺氧或局部坏死加重，心源性死亡风险越高。而本研究中，两组左室射血分数并无明显变化，可能与区域性瘢痕致使局部收缩功能异常相关[18]。

本研究结果显示，年龄、吸烟史是冠心病患者发生心源性死亡的独立影响因素，与既往报道[19]相符。焦云娣等[20]认为年龄并非是冠心病患者主要心血管不良事件(心源性死亡、非计划再次血运重建、非致死性心肌梗死)的独立影响因素，与本结论存在偏差，可能与样本量偏少等有关。笔者认为，随着年龄的不断增长，患者机体动脉壁内膜纤维逐渐增厚，动脉壁代谢随着结构的变化而改变，动脉壁硬化程度逐渐加重，心源性死亡等主要心血管不良事件风险越高。而香烟中有害物质(如尼古丁等)可收缩血管，引起血管内皮损伤，导致血液黏度增加，促使斑块形成速度加速，诱导血小板聚集及释放能力增加，于冠状动脉微小血管中形成血小板栓塞，诱发心肌缺血及坏死，并降低心室纤颤阂值，引发心电不稳定而发生心源性死亡。另外，吸烟还会导致患者机体内儿茶酚胺、游离脂肪酸升高，带氧血红蛋白携氧能力降低，碳氧血红蛋白携氧能力增加，诱发心肌缺血缺氧，并引起血管内皮水肿，促使血小板黏附性增加、纤维蛋白溶解速度下降，最终导致心源性死亡。此外，有报道显示，合并2型糖尿病、高血压也是造成冠心病患者心源性死亡的危险因素，与本结论存在偏差，可能与2型糖尿病患者所占比例偏少、样本量大小等有关，需今后深入验证[21]。

综上所述，冠心病患者心源性死亡影响因素较多，包括年龄、吸烟史、碎裂QRS波，临床应引起足够重视。但本文随访时间较短，导致结果可能存在一定偏倚，故今后需进一步深入探讨。