建立项目督导制度提升孕前优生健康检查项目质量

胡序怀 关 婷 何文山 杨洁芝

深圳市卫生健康发展研究中心(518028)

改善公共卫生项目服务，督导是监督和指导项目地区公共卫生服务的重要过程，也是发现项目存在问题并解决问题的活动。提高孕前优生健康检查公共卫生服务督导工作是促进项目活动进一步落实的有效措施，是将惠民工程、检查服务有效地转化为育龄群众实惠的有效方式。项目工作经验表明，经常性和持续性的项目督导活动是项目成功的关键。

1 督导制度在孕前优生项目中的建立与改进

1.1 孕前优生项目督导制度的建立

深圳市2013年全市全覆盖开展孕前优生健康检查服务工作，为评估各区项目服务质量，深圳市优生健康惠民工程项目办公室自2014年根据国家和广东省要求开始制定《深圳免费孕前优生健康检查项目督导工作方案》，工作方案共分为13个部分，55个分项指标。包括领导重视、重点工作指标、服务机构基本要求、服务人员要求、服务设备、服务流程质量、实验室质量、评估质量、档案管理与质量、数据质量与安全、试剂管理、随访质量、人员培训。

1.2 孕前优生项目督导指标体系与改进

2014年11月首次对全市18家承检服务机构进行督导评估，根据督导情况反馈，2015年深圳市项目办对督导方案进行修改，改变督导指标的权重，并增加了一部分系统统计的关键指标，使发现的问题得到有效控制，服务质量得到明显改善。①部分承检机构服务对象失访率高，分析原因是为了提高随访率，把部分未随访对象也归入已随访对象中。为减少此类问题，项目办通过第三方市场随机抽访的方式进行监督，使失访对象逐渐减少。②通过档案数据分析发现2013—2014年部分机构服务对象单方参检率高，为部分承检机构为完成任务采用运动式工作方法服务，未对服务对象严格要求。为改变状况，督导方案加入了双方参检率评估指标，并加大评分权重，双方参检率得到提高。③通过档案数据分析发现部分参检对象年龄偏小或偏大。有的服务对象超过50岁，为改善服务目标人群准确性，项目办增加1年妊娠率，随访对象孕前检查后1年是否妊娠来评估目标人群准确度。其它督导指标也在不断督导中进行调整，非重点指标比重减低、重点监控指标权重加大，不断完善督导制度，提高服务质量。

2 督导制度在孕前优生项目推进中的效果

2.1 建立“领导重视”督导制度对项目推进的决定性作用

深圳市孕前优生项目督导制度中设置了领导重视部分，该部分内容占项目督导考核评分的7%。其主要内容包括区级行政部门要成立工作领导小组，相关领导担任组长，负责项目的规划、协调与辖区督导。另外，还要求将项目纳入年度考核方案，并且要求落实配套经费、项目宣传、解决服务机构相关问题。为孕前优生项目的推进奠定了人力资源、经费资源和政策支持资源，并为项目推进过程中各流程提供了畅通的沟通渠道。在督导制度中开发领导层对项目整体推进起到了决定性效果，这也发挥了目前管理制度的优势。通过几年的督导，项目工作已经实现常态化，领导重视得到了明显改善。

2.2 设立量化的考核督导指标并增加权重，明确重点工作指标

项目工作指标是项目推进考核关键点，主要信息来源于项目信息系统数据的统计，深圳市考核评分占8%。以下几个指标的优劣是反映项目服务质量的重要参考指标。①目标人群测算，主要依据辖区近3年常住人口生育人数计算平均数，各区评分依据年度检查人数与生育人数均值的比值，这对项目服务人群覆盖率是一个直接参考指标。②工作进度推进指标，评分依据季度完成工作量占比全年工作量，该指标目的是推进项目工作常态化，避免部分地区“运动式”开展服务项目。③夫妻双方参检率(年度双方参检档案数/年度全部档案数)，2013年深圳市参检对象双方参检率为53.4%(36993/69302)，2014年为58.5%(25674/43858)，2017年为99.7%(26417/26501)。④参检后1年内妊娠率，该指标是为了避免目标人群不准确而造成医疗资源浪费。通过对比近年督导数据，这些关键指标均得到明显改善。2013年7月1日—2014年6月30日完成风险评估的档案66 613个，1年妊娠档案14 677个，1年妊娠率22.0%；2015年8月1日—2016年7月31日完成风险评估档案30 969个，1年妊娠档案13 057个，1年妊娠率为42.2%；2016年10月21日—2017年10月20日完成风险评估档案44 561个，1年妊娠档案18 483个，1年妊娠率为41.5%。

2.3 服务机构、人员、设备督导是服务基本保障

服务机构的资质、人力资源和设备设置占分值14%。督导服务机构须具备合法资质，各项检查设施须满足最低标准。同时，为避免人力资源不足导致服务效果下降，对从事该项目的工作人员资质和数量须与辖区人口数匹配。这部分督导考核内容是保障孕前优生项目效果的基础内容。通过几年督导效果观察，机构、人员、设备都达到服务基本要求。

2.4 服务流程质量督导是提升服务满意度的重要内容

严格督导孕前优生项目的全流程环节：①审核服务对象的资质，避免部分对象将该项目当作普通体检对待而重复进行，实现服务权利的公平公正；②督导健康教育和签订知情同意书，孕前优生项目服务是医疗服务，必要的宣传教育和签订知情同意书是实现项目最终目标的重要环节；③督导要求服务流程清晰，宣传服务到位；④督导建立转诊制度，对不能及时处理的专科疾病对象进行有效转诊。

建立服务流程质量督导是提升群众参与该项目服务满意度的关键内容，因此，对服务过程的督导可以极大提高项目服务效果，服务流程质量逐步提高，基本消除流程中的细节问题。

2.5 实验室质控、试剂管理督导是保证服务质量的根本

深圳市孕前优生项目督导制度对实验室质控和试剂管理设置了最大比重，占20%，要求各个服务机构均进行实验室质量管理评估并室内和室间质评，对不达标的实验室要求整改。孕前优生项目服务主要内容为23项实验室检查，及时对实验室进行督导考核，可有效保证服务质量。通过项目督导，各承检机构的实验室检查质量稳步提升，在全国及省内室间质评结果均优秀。

2.6 档案评估质量督导是保证项目准确性的重要环节

不同医生根据检查结果判断高风险具有明显差异，所以各个承检机构风险人群比例存在差异。虽然评估医生会参考国家风险评估指导标准和依据，但在实际工作中仍会出现不同的评估结果。通过对档案风险评估质量和档案书写质量督导，提高评估医生对风险评估的统一性，减少个人原因导致的评估问题，提高检查结果的准确性。

2.7 档案管理、数据安全督导提高服务对象信息安全性

孕前优生健康检查服务是临床医疗服务，所有服务流程中产生的文书属于医疗文书，服务对象的家庭档案管理、数据安全管理和检查信息系统信息安全性必须得到保障。项目办对服务机构提供服务的各环节信息安全进行督导，包括接触到信息系统的所有工作人员的账号密码管理都应遵循国家对信息系统安全性的规则制度，通过督导信息安全性均逐年提高。

2.8 随访质量督导是保证项目服务效果的基础

孕前优生健康检查项目随访是保证工作有效性的重要环节，通过随访，发现后续孕前的危险因素，给予优生指导，强化孕前优生健康检查效果，尤其是高风险对象的随访工作更是保证项目服务效果的基础工作。通过几年强化随访工作的督导，使随访工作更加规范和有效。2015年督导考核平均分为973.3分，平均扣分26.7分；2017年督导考核平均得分为980.8分，平均扣分19.2分；通过督导总体考核得分有了改善。

2.9 第三方市场调查完善项目督导体系

深圳市免费孕前优生健康检查项目在现有的督导方案外，增加第三方市场评估内容，对项目服务质量进行评估，并将评估结果应用于项目督导。

评估内容为：育龄群众项目知晓率、知晓渠道、参与服务情况、参与服务动机、对承检机构满意度和项目推荐情况。通过知晓率、知晓渠道可以获取各区项目宣传效果；参与情况和动机可以获取对象的意愿和行为；满意度调查可以反映项目服务质量；项目推荐情况可以反映项目的影响。通过引入第三方评估体系，可以真实反应各区项目服务推进的质量和效果。项目满意率2015年为76.5%(426/557),2016年为88.4%(968/1095)，2017年为86.9%(845/972),2018年为99.4%。通过督导体系的应用，可以更好地监督服务提供者的服务态度、服务质量，服务对象满意度逐步提升。

3 体会

3.1 建立孕前优生健康检查督导对提高服务质量具有重要意义

孕前优生健康检查是预防出生缺陷的重要环节，可有效减少和控制出生缺陷发生风险。督导制度[1-2]可以有效的将一级干预工作中的宣传教育、医疗服务水平、随访工作进行全过程监督，并根据量化的督导结果进行政策制定，培训工作队伍，强化出生缺陷干预效果。

孕前优生项目督导制度是规范孕前优生项目各项工作的依据，能有效提高项目服务质量和效果，通过定期督导提高项目服务标准的统一性，避免服务质量问题带来的负面影响。督导指标设立并使用可以提高项目服务信息的标准化，通过督导，让检查结果、结果判断、信息录入等标准化，标准化信息可以继续为项目提供参考依据。督导可以保证项目效果，孕前优生项目的最终目的是减少出生缺陷的发生，通过督导可以使服务各环节更加准确高效，而保证项目效果不仅仅是承检机构的检查服务、还有检查服务前的健康教育、检查后的随访干预都是保证项目效果的重要环节。

通过对各区领导重视进行督导[3-5]，可以确保工作经费、工作机制、项目规划、人员培训、政策制定等工作顺利开展。通过对服务人员、服务机构、设备要求、服务流程管理、实验室质控、档案评估管理，可以确保孕前检查工作质量。随访是在检查后继续干预风险因素的重要环节，可有效减少服务对象出生缺陷风险因素。

因此，对孕前检查工作全过程建立完善的督导制度并执行具有非常重要的意义。深圳市通过几年的项目督导检查，各承检机构服务质量稳步提升、服务环节中出现的问题逐步减少，已逐步进入常态化工作。

3.2 不断完善督导指标和权重比对改善工作重点和方向重要作用

孕前优生检查项目设立了检查信息系统，检查对象的信息统计指标对工作质量具有重要的参考作用，设立一部分关键统计指标，可以明确工作内容，指导工作方向。双方参检率主要是鼓励承检机构努力发动服务对象双方参检，提高出生缺陷干预效果；目标人群测算促进各个服务辖区人群覆盖率，重视宣传工作，让更多的服务对象知晓并参与检查。工作进度指标可以有效促进该项工作的常态化；一年妊娠率[6]可以促进服务对象的准确性，避免资源浪费。

3.3 低成本督导和引入第三方评估对工作质量的促进作用

深圳市孕前优生健康检查督导工作每年开展一次，所需成本包括交通、专家劳务，督导成本会随着项目服务质量提升逐步降低，但对提升项目服务质量具有重要意义。另外，引入第三方评价，使项目服务工作督导更加全面和准确，有效促进项目服务质量，确保出生缺陷干预工作效果，值得推广。