新医改形势下医院病历档案管理创新方法探究

王芳

病历档案是科技档案的一种，在我国统称病案，是患者在医院诊治疾病的过程由医务人员记录其诊治过程中的各种临床资料集合，具有重要的科学和档案价值，体现了医生和医院的临床诊疗水平。病历档案管理是档案管理学中一个边缘学科，主要通过信息化技术对患者出院后病历档案资料进行编码、索引、存储保管和统计分析等工作，为医院管理、临床科研提供基础数据[1]。近些年来以疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）付费方式改革和公立医院绩效考核为主要内容的新医保改革逐步走向深入，病历档案管理开始成为公立医院管理的重要抓手和中心环节，为医院的管理运营、发展和决策提供数据支持[2]，但传统病历档案管理模式偏向于纸质病历档案的保管、存储，病历档案的信息化、数字化程度较低，无法完成海量临床数据的统计分析，其病例档案信息价值发掘不充分[3]，已无法满足新医改形势对病历档案管理的要求。传统病历档案管理模式如何尽快转型升级，以满足新医保改革和公立医院绩效管理在大数据和信息化方面的要求，是目前病历档案管理管理中亟需探讨和解决的问题，笔者结合近些年来我院病历档案管理的实践，就如何做好医院病历档案管理工作谈点体会。

1 病历档案在新医改形势下对医院管理升级的重要性

病历档案包含了患者在住院期间诊治、手术操作、住院费用等多种信息。在我国公立医院医疗改革走入深水区，以疾病诊断相关分组（DRG）支付改革为核心内容的新医改在公立三甲医院普遍推行落实，病历档案中的相关信息及疾病分组是医保支付的主要依据来源[4]。在全民医保的大背景下，医保收入占医院总收入的绝大部分，因此，病案管理人员对疾病诊断编码的准确性既关系到医院的经济收入和营运，也关系到医护人员个人的收入。疾病诊断相关分组的疾病编码与传统疾病诊断编码有较大的差异，高水平的DRG 编码将会使医院的经济运行得到平稳过渡，避免因编码不准确造成的医保减少支付。特别是随着信息化技术在病历档案管理中的普遍应用，国家、省和市级医疗行政管理部门也实时地对各公立三甲医院病历档案信息采集，并进行大数据分析，可以精确掌握医院的运营情况，为医保部门确定支付策略和采购决策提供准确的数据支持，极大地提高了医保资金的使用效率，确保医保资金的安全[5]。此外，医疗行政管理部门通过病历档案中的数据可以精确地评价医院的管理水平，并对医院管理者进行绩效考核，以此促进医院管理者加强其责任心，落实公立医院社会公益职责，提高管理水平，促进医院管理升级[6]。

2 当前医院病历档案管理中存在问题的表现及原因分析

2.1 病历档案首页信息填报和疾病DRGs 编码不准确

新医保改革的核心措施医保付费全面转向以DRGs 为依据的付费模式，医疗行政管理部门以此对公立医院的绩效考核进行管理。这都要求传统病历档案管理模式必须主动转变以适应新医改的大环境。传统病历档案管理难以适应新医改条件下的医院管理升级主要表现在如下几个方面：首先病历档案首页填报信息不准确，未能体现DRGs 对疾病诊断分组的要求，临床诊断治疗无法对应医保部门的付费标准，医护人员付出的劳动未能得到应有的经济补偿，甚至由于违反医保部门的规定而被处罚，给医院和医生均造成较大的经济损失。出现治疗患者越多，医院亏损越严重的现象，制约了医院的进一步发展，挫伤了医院和医护人员参与执行新医保改革措施的积极性[7]；其次，病历档案管理人员对以DRGs 的疾病诊断和手术操作编码规则无法熟练掌握，造成编码不准确，也影响到了医保付费额度。医疗行政管理部门主要根据病历档案管理人员对出院患者的诊断及手术操作的编码等客观指标来评定医院的管理和临床技术水平，因此，病历档案管理人员以疾病编码为核心的业务能力直接关系到对医院管理评价的客观性[8]。

2.2 医院病历档案管理方式和手段相对滞后

传统“静态”的病历档案管理方式无法适应新医改形势下“动态”的病历档案使用需求。在管理硬件使用上，技术手段滞后，运行效率较低。在病历档案归档的过程中，还没有使用无纸化专业病历档案电子信息化管理系统，大部分疾病诊断和手术操作编码工作靠手工编辑录入，费时、费力、效率低，与整个行业整体的现代化、信息化、科学化管理水平不相适应[9]。病历档案信息管理还处于封闭或半封闭状态和被动服务局面，病历档案信息资源的开发利用程度不高，往往只限于医保报销所需要的病例复印、各种医疗证明的出具，无法通过微信公众号等移动网络技术提供病历资料的远程获取，专业病历档案管理信息化功能尚未得到开发利用[10]。

2.3 病历档案管理人员专业构成不合理

主要表现为病历档案管理专业人才奇缺，专业病历档案管理人员既应该具有临床专业知识，还应该具有图书馆学、情报学和医学信息学等专业知识[11]。目前我国未设置大学本科病历档案管理专业，病历档案管理管理人员多是由公共卫生管理专业人员和部分转岗的高龄护理人员构成，临床专业知识缺乏，年龄偏大，难以掌握电子计算机等信息化技术，学习掌握新的档案业务知识，提升业务素质和技能水平有相当的难度，无法适应新医改形势下医院管理升级对病历档案管理的需求[12]。专业人才因素缺乏问题将是长期严重制约病历档案管理转型升级的关键问题。

2.4 临床医护人员对病历档案质量重要性的认识不足，重视不够

病历档案的书写记录主要有住院和主治医师完成，由于医生数量少、临床工作任务繁重，无法对每一份病历进行仔细考量，在电子病历中普遍使用病历模板，复制、粘贴过程易出现错误。临床医护人员没有在思想上真正重视病历档案工作，认为临床技术才是重要的，病历书写可有可无，应付敷衍现象比较普遍，造成病历档案质量不高，也影响到病案管理人员对疾病诊断编码的准确性[13]。随着公立医院改革的深入，病历质量直接关系到医保付费额度，医疗行政管理部门对医院的绩效考核，直接关系到整个医院的经济运营和经济效益，务必要引起医护人员的高度重视。

2.5 病历档管理硬件相对落后，专业软件更新缓慢

电子病历系统已经在各级医院的临床工作中广发应用，但专业病历档案管理系统的使用还较少，仅在少数规模较大的医疗中心使用。由于病历管理系统发展较晚，且有不同公司开发运营，使其与临床电子病历系统的兼容还存在着不少问题，也影响到其功能的充分发挥，软件开发升级缓慢。即使在这些病历档案管理任务较大、业务水平较高的医院也实行纸质和电子病历档案并行的管理模式，大部分病历档案管理人员无法全面、熟练掌握全系统功能，仅能使用病历首页信息录入、疾病诊断和手术操作编码等初级功能。对医保付费、DRGs 和公立医院绩效考核相关指标的统计功能、分析功能和预测功能尚无法充分利用，严重限制了病历档案管理的进步，无法满足新医改条件下医院管理升级的要求。

3 加强医院病历档案管理工作的对策思考

3.1 重新认识病历档案管理的重要性

医院领导重视病历档案管理工作、提高对病历档案重要性的认识，是做好医疗档案管理工作的重要保证。医院主要领导要有档案管理意识，主动学习了解病历档案信息化管理模式，要把病历档案管理工作提升到医院管理工作主要环节的高度，使各级医护人员足够重视病历档案管理，同时要根据新医改付费模式、DRG 和公立医院绩效考核的要求及时修订健全病历档案管理相关规章制度，定职定责，从制度上完善病历档案管理的管理[14]。医院领导要认真落实病历档案管理相关制度，将其作为医院发展的重要内容来抓，使其与快速发展医疗改革形势下的医院管理升级相适应。

3.2 加强病历档案管理人员培训，提高业务水平

我国目前教育体系还没有设立病历档案管理专业，尚无法培养病历档案管理专业人才。如何通过病历档案管理专业教育，使传统病历档案管理人员尽快适应新医改和信息化形势下的病历档案管理工作就显得更加紧迫。首先，医院要加大引进专业病历档案管理人员，利用年轻人对计算机技术能够快速掌握的优势，以新带老，不断提高大龄病历档案管理人员的业务水平。其次，重视对病历档案管理人员继续教育，医院要把病历档案专业继续教育作为年度考核和职称晋升聘任的基本条件。鼓励部分青年病历档案管理业务骨干进行一至两年的病历档案管理专业全脱产专修班，系统学习病案学理论专业课程，结合平时积累的实践经验和专业知识，使他们在知识水平和工作技能方面将产生质的飞跃，这也是培养高层次学科带头人的有效途径。再次，医院应鼓励和支持病历档案管理部门每年举办一次病历档案专业短期培训班，邀请本省、市专家就本领域新技术、新进展和新法律法规进行解读，这类学习班具有周期短、专题性强、费用低和实用性强等优点，既能满足病历档案管理人员专业知识更新，及时了解掌握最新的临床诊疗规范和临床知识，提高疾病编码和DRGs 分组的准确率，也适合临床医护人员了解掌握新医改对病历档案书写的要求，进一步提高病历档案质量。

3.3 进一步完善和落实病历档案质控管理制度

在制度中要明确医院内部分管领导、病历档案管理部门和临床各科室责任，特别是各临床科室确定兼职病历档案管理员，负责本科室病历档案的质量控制及归档工作，以便及时发现并指导纠正病历档案首页中疾病诊断、手术操作等疾病编码相关内容的错误，在病历档案归档前就确保其内容、数据的完整准确。病历档案管理部门定期对临床医生进行DRGs 相关知识的培训，反馈病历首页填写中出现的带有普遍性的典型问题。医务病历档案管理部门要及时对运行中的病历进行抽查，发现问题及时通告并纠正。最后质控科对已归档的终末病历再进行全面审核，进而有效提高病历档案质量。目前电子病历系统已经在各级医院普遍推广使用，通过专业病历档案管理软件设置，可以对运行病历进行实时抽查并提醒临床医生更正错误，规范疾病诊断和手术操作录入，为归档病历档案的编码奠定良好的基础，也极大地提高质控工作的质量和效率。

3.4 促进病历档案管理从保管-管理型向利用-服务型转变

一方面要严格按照新医保改革、DRGs 和公立医院绩效管理的要求，加强对病历档案工作的管理和监督，更重要的是要做好病历档案的服务工作。精心确定病历档案服务的重点方向，进一步拓宽病历档案服务的渠道，不断丰富病历档案服务的内容，努力做到医院管理的内容覆盖到哪里，病历档案的服务就延伸到哪里；医院管理需要病历档案管理部门提供什么服务，病历档案管理部门就尽可能提供相应的服务。努力使病历档案管理工作适应医院管理升级的需要，更贴近医护人员的临床、科研工作的需求，满足医疗行政管理部门和广大患者对病历档案的需求。特别是病历档案首页疾病诊断相关内容的填写和编码，直接关系到医保付费和卫生行政部门对的医院绩效考核管理，病历档案编码人员在真实、准确、全面的前提下，务必熟练、灵活掌握和使用疾病诊断编码规则，避免因病历档案首页疾病诊断填报和编码不规范，造成医保部门减少付费，影响到医院的绩效考核。要把要我服务变为我要服务，把被动服务变为主动服务，努力实现病历档案服务职能由保管型向利用型转变；病历档案服务主体由封闭型向开放型转变；病历档案服务方式由实体型向信息型转变；病历档案服务质量由合格型向优质型转变；档案服务条件由滞后型向超强型转变。

3.5 加快病历档案管理从“传统型”向“现代型”转变

病历档案管理者应抓住信息化、自动化、数字化、网络化的大环境给病历档案管理工作带来的发展契机，利用、依托微信、5G 和移动互联网等现代化管理手段，以实现病历档案内容的信息化主体，以实现病历档案信息利用的最大便捷化为目的，以优化病历档案工作流程为核心，创新工作方式和运作模式，加快病历档案工作信息化的步伐[15]。从而实现医院病历档案工作从内容的信息化到手段的现代化、利用的便捷化。更充分地获取、处理、保管、开发和利用病历档案信息资源，更好地为医院管理、建设和决策提供科学数据支持，为社会、临床、教学和科研提供优质服务。

病历档案是医院医疗工作的完整记录，是医院的核心资源，体现了医院的技术和管理水平。医院病案管理工作已经从经验管理向科学管理的阶段迈进。病历档案的管理人员要以积极、主动和周到的服务来保证病历档案资料的真实完整和质量的稳定性，将计算机、移动网络及多媒体技术应用到医院病案管理工作中，主动参与到国家医院网络整体建设中来，尽早适应医疗病案的网络化管理，充分发挥病历档案在医院各项工作中的重要作用，以促进有关工作的进行和医院各项建设的发展。使病案管理及利用更好的适应新医改形势下医院管理的需要。