室性早搏及治疗进展

文/陆亚彬（解放军总医院京南医疗区复兴路门诊部）

1 定义及流行病学

室性早搏是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前初期而产生的心室期前收缩。分为器质性室性早搏和功能性室性早搏，按照发作频繁程度分为偶发室性早搏，频发室性早搏、偶发室性早搏一般 <10个/d,频发室性早搏>30 个/d。在普通人群中，其发病率1%-4%，常规心电图检查发生率1%，24 小时或48 小时动态心电图监测发生率40%-75%。大于75 岁人群发生群69%[1-3]。

2 病因及发病机制

2.1 病因

（1）过度劳累、焦虑、过量吸烟、过量饮酒，饮浓茶、消化不良。

（2）器质性心脏病。冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、心肌炎、甲状腺机能亢进性心脏病导致心肌缺缺血，炎症变性。

（3）药物中毒。如洋地黄、三环类抗抑郁药、奎尼丁、锑剂、氯仿、环丙烷麻醉药中毒。

2.2 发病机制

（1）病变心室或普肯野纤维细胞膜对不同离子通透性改变，使快反应纤维转变为慢反应纤维，舒张期自动除极因而加速，自律性增强，产生室性早搏。

（2）心室肌局部的微折返均能引起室性早搏。

（3）触发活动，交感神经兴奋性增强。心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增加，钙通道开放，诱发瞬间的钠离子电流，产生延迟后除极，最终导致室性早搏[2]。

3 症状

大多数患者无症状。少数人觉心悸或心跳暂停感，频发室性早搏可致心排血量减少引起憋闷，头晕，乏力、出汗，严重时可导致晕厥。

4 临床危害

频发室性早搏(>500 个/24h)，可能导致心功能下降、诱发心肌病 ，可使原有心脏病加重诱发心绞痛和心力衰竭。如果室早落在前一个心脏搏动心电图的T 波上（RonT)，会演变为阵发性室性心动过速，尖端扭转性室性心动过速，室性扑动、室性颤动， 发生猝死。室早负荷（24h 动态心电图室性早搏数量占总心搏数的比值)>20%是心血管死亡的高危因子[1]。

5 治疗

（1）健康教育。室性早搏患者经过心电图、24 小时动态心电图、超声心动图检查，如心功能正常、无器质性心脏病，无需治疗只需健康教育即可。

（2）药物治疗。如经教育说服，患者仍感无法耐受的不适，尤其是频发室性早搏，无论其是否合并器质性心脏病，予药物治疗。

①原发病尤其是心脏病的药物治疗。笔者发现，对抗心律失常药物无效的顽固性室早，调整治疗基础心脏疾病药物剂量往往起到很好的效果 。

②抗心律失常药物治疗。近年来对中成药及联合用药治疗室性早搏报道较多。

a.中成药治疗： 有研究报道参松养心胶囊对于伴各种器质性心脏病室性早搏有很有很好的效果[4]，稳心颗粒可用于治疗窦性心动过缓的室性早搏[5]，且能缓解患者的不适症状。

b.西药联合治疗：有观察提示小剂量倍他乐克加胺碘酮口服，对于顽固性早搏有有显著的效果[6]。门冬氨酸甲镁加胺碘酮口服比单用后者效果更佳[7]。王磊等报道：与单用倍他乐克相比，谷维素加倍他乐克能更有效减少室性早搏尤其是成对室早次数[8]。

c.西药加中成药治疗：有多家研究表明，参松养心胶囊、稳心颗粒分别合并β受体阻滞剂和胺碘酮比单用西药能更多地减少室性早搏、改善症状且无不良反应[3-11]。林安晓报道：参松养心胶囊联合富马酸比索洛尔片治疗冠心病室性早搏效果比单用富马酸比索洛尔片更佳[12]。蒋建青报道：麝香保心丸联合酒石酸美托洛尔治疗老年人心力衰竭伴室性早搏临床效果好，副作用小[13]。

d.汤药治疗： 有研究表明 桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤治疗冠心病室性早搏临床疗效较好，无副作用[14]。

③导管射频消融。导管射频消融术是将电极导管经过静脉或动脉送到心腔特定部位，释放射频电流产生高温使局部心肌凝固、坏死，通过阻断心室起搏点及微折返环治疗室性早搏的介入术[15]。药物疗效不佳的室性早搏做导管消融可明显减少室性早搏的发生；症状明显、药物疗效不佳的右心室、左心室、主动脉窦起源的频发室早推荐实施导管射频消融[16]、成功率较高[17]；对左心室功能障碍的高负荷室早及室早诱导心肌病患者实施导管消融，有助于改善症状和左心室功能障碍及左心功能不全，患者无痛苦，并发症少，疗效确切[18]。

④物理治疗。有研究提示在心俞、中脘、关元穴位行热敏艾灸，可明显缓解室早患者头晕、焦虑等不适[19]。

⑤神经节阻滞。皮铎波报道;与口服美托洛尔相比较，在超声引导下通过局部注射利多卡因阻滞星状神经节、改善自主神经功能紊乱，可以更明显减少功能性频发室性早搏发生[20]。

6 小结

高负荷室早伴或不伴器质性脏病患者是治疗的重点对象，参松养心胶囊、稳心颗粒可减少室性早搏数量，缓解症状。中西医联合治疗可能比单纯西药干预效果更佳，但需进一步研究观察，导管消融是根治难治性、高危性室早的治疗手段。