甘肃农村地区冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后抑郁及焦虑状况调查

姬林娟 李星辉 孙小龙 毛华博 高锦霞 李宝恒

冠心病指当脂质代谢异常时，冠状动脉内膜出现脂质物质堆积造成动脉呈粥样病变产生的以血管狭窄、堵塞或痉挛为主要临床症状的疾病［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是通过心导管技术，将狭窄或闭塞的冠状动脉疏通，使心肌的血流灌注得到最大程度优化的治疗路径［2］。冠心病发病率逐年增加，PCI已是治疗冠心病的重要方法，且对冠心病患者是安全可靠的［3-4］。PCI术后部分患者表现为不同程度的抑郁和焦虑情绪，严重影响预后［5-6］。既往研究多集中于大中城市人群，而广大农村等经济欠发达地区人群相关数据非常有限［7］。本研究分析西部甘肃农村地区部分冠心病患者行PCI术后抑郁和焦虑情况，期望专科医师为这些患者不仅提供手术治疗，也能给予术后有效的心理指导和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月至2018年10月在甘肃省人民医院心内科经焦虑抑郁评估为无焦虑抑郁状况且成功行PCI术出院后1年的冠心病患者220例。入选标准：（1）长期居住在甘肃农村地区的成功行PCI术的冠心病患者；（2）年龄20～80岁；（3）无严重精神疾病史；（4）无严重其他病史（如癌症、慢性肾功能衰竭等）；（5）有一定的理解力和语言表达能力；（6）知情且自愿参与者。排除标准：（1）PCI术后1年内做过其他重大手术者；（2）PCI术后1年内家庭经历较大变故者（如家人去世、重病伤残等）；（3）年龄不在20～80岁者；（4）术前评估为焦虑抑郁患者；（5）术后1年无故失访者。

1.2 研究方法

研究资料均在甘肃省人民医院通过住院号病历查询系统检索，包括：性别、年龄、电话、户籍、吸烟史、合并基础疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症）、既往PCI术史、是否急诊PCI术、置入支架数目、住院时间、住院费用。采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估抑郁状况［8］。该评定量表共20个题目。每题包括：A，表示没有该项症状；B，小部分时间有该症状；C，表示相当多的时间有该症状；D，表示绝大部分时间或全部时间有该症状。正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。正反向计分题各10个，总分乘以1.25四舍五入取整数即得标准分， 以标准分50分为界，＞50分为抑郁，≤50分为非抑郁。采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale， SAS）评估焦虑状况［9］。该评定量表亦有20个题目，以评定患者心理感受和躯体症状。评判方法同上，以标准分50分为界，＞50分为焦虑，≤50分为非焦虑。用问卷星软件制作问卷调查表，通过电话随访方式，向患者讲明此次研究的目的且取得患者同意后，通过微信、QQ、邮箱或短信方式发送问卷链接，对无法通过问卷链接填写的患者，研究者通过电话一问一答的方式协助填写。同时，对问卷填写有任何疑问的患者可通过电话与研究者随时沟通，研究者均逐一答疑。随访时间为2018年1月至2019年10月，均得到患者知情同意。SDS＞50分且SAS≤50分为抑郁组，SDS≤50分且SAS＞50分为焦虑组。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件处理所有数据。计量资料采用（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。采用6种逐步回归方法（向前-条件、向前-LR、向前-Wald、向后-条件、向后-LR、向后-Wald）筛选变量，进行logistic单因素与多因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI术后抑郁情况一般资料比较（表1）

共随访220例患者，有效填写问卷200份，随访率91%。男性110例（55.0%），女性90例（45.0%），平均年龄（59.4±5.3）岁。抑郁组与非抑郁组女性（58.3%比39.3%）、合并基础疾病（73.3%比54.3%）、有急诊PCI术史（58.3%比33.6%）、住院费用≥3.0万（60.0%比42.1%）患者比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 PCI术后焦虑情况一般资料比较（表2）

焦虑组与非焦虑组比较，年龄≥60岁（68.4%比51.6%）、合并基础疾病（73.7%比51.6%）、有既往PCI术史（61.8%比39.5%）、置入支架≥2枚（64.5%比39.5%）、住院费用≥3.0万（60.5%比39.5%）患者比例的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 抑郁组患者与非抑郁组患者一般资料比较［例（%）］

表2 焦虑组患者与非焦虑组患者一般资料比较［例（%）］

2.3 PCI术后抑郁logistic 单因素与多因素回归分析

以是否出现抑郁为因变量，性别、年龄、吸烟、合并基础疾病、既往PCI术、急诊PCI术、支架数目、住院费用等作为自变量，采用逐步回归变量筛选方法，进行单因素logistic回归分析显示，女性（OR1.376， 95%CI1.192～4.634，P=0.016）、合并基础疾病（OR2.316， 95%CI1.195～4.489，P=0.015）、有急诊PCI术史（OR2.770，95%CI1.488～5.158，P=0.003）及住院费用≥3.0万元（OR2.059， 95%CI1.112～3.812，P=0.022），差异均有统计学意义。进一步纳入多因素logistic回归分析显示，女性（OR1.438，95%CI1.224～5.856，P=0.014）、合并基础疾病（OR2.633，95%CI1.632～7.493，P=0.013）、有急诊PCI术史（OR3.724，95%CI1.594～8.702，P=0.002）及住院费用≥3.0万元（OR2.143，95%CI1.074～4.277，P=0.030）是PCI术后抑郁的危险因素（表3）。

2.4 PCI术后焦虑logistic单因素与多因素回归分析

同样将是否出现焦虑作为因变量，保持上述的自变量不变，采用逐步回归变量筛选方法，进行logistic单因素回归分析显示，年龄≥60岁（OR2.031，95%CI1.117～3.695，P=0.020）、合并基础疾病（OR2.625，95%CI1.412～4.881，P=0.005）、既往PCI术（OR2.481，95%CI1.380～4.459，P=0.002）、支架数目≥2枚（OR2.778，95%CI1.537～5.020，P=0.001）、住院费≥3.0万元（OR2.347，95%CI1.309～4.209，P=0.004），差异均有统计学意义。进一步logistic多因素回归分析显示，年龄≥60岁（OR1.579，95%CI1.212～6.856，P=0.019）、合并基础疾病（OR3.429，95%CI1.538～7.642，P=0.003）、既往PCI术（OR3.617，95%CI1.532～8.539，P=0.003）、支架数目≥2枚（OR4.124，95%CI1.798～9.455，P=0.001）、住院费≥3.0万元（OR3.315，95%CI1.427～7.700，P=0.005）是PCI术后焦虑的危险因素（表4）。

表3 患者PCI 术后抑郁影响因素的logistic 回归分析

表4 患者PCI 术后焦虑影响因素的 logistic 回归分析

3 讨论

既往研究表明心血管疾病多伴有抑郁、焦虑等心理疾患［10］。PCI术可很大程度缓解冠心病患者的胸闷、胸痛等躯体症状［11］。但临床医护人员由于患者住院周期短、床位周转快以及与患者沟通机会少等诸多原因常易忽视患者的心理问题。本研究中200例冠心病患者PCI术后评估结果显示抑郁及焦虑发病率分别为30.0%和38.0%，与文献报道人群发病率分别为3.6%［12］和5.6%［13］相比明显偏高。

由于女性冠心病患者心理和生理的特殊性，往往面临着更大的心理问题［14］。急诊PCI术病情急且须立即手术，导致患者对突发情况不可预料，而产生较大心理压力，多表现出情绪和心理障碍［15］，与未进行急诊手术患者相比更易抑郁。老年冠心病患者日常生活能力下降会导致一系列不良后果，同时，给患者心理造成一定影响，如焦虑等负性情绪［16］。PCI术具有一定创伤性、风险大及费用高的特点，且再次行PCI术后，会过分担忧支架移位、支架内再狭窄及血栓再形成等问题［17］，使患者更易焦虑。研究发现，PCI术后多数患者存在自我感受负担［18］。本研究中患者支架置入数越多，越易焦虑，支架置入数多可能也是患者产生感觉负担的一个重要原因。

合并基础疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症）的PCI术后患者更易抑郁、焦虑，这可能与高血压病、糖尿病及高脂血症都是典型的慢性疾病，需长期监测血压、血糖及血脂，患者已有不同程度的躯体不适症状，病情迁延又易并发如卒中、肾功能衰竭等疾病，使病症加重且就诊次数与服药种类增加，使患者的生活、工作及人际关系受到影响，在农村更易受到周围人群的冷落、忽视，以致出现对死亡的恐惧及生活自理能力丧失的担忧有关［19-21］。冠心病不仅增加了失能和残障的机会，还给患者本人、家庭以及社会都带来了沉重的经济负担［22］。虽然新农合等基本医疗保险制度已实现全覆盖［23］，但甘肃是中国欠发达地区及居民工资收入水平最低省份之一［24］，经济来源有限的农村患者面对高昂的医疗费用需承担极大的精神压力，因此更易产生抑郁、焦虑。

非精神专科医师对抑郁及焦虑的识别能力较低是患者就诊次数增加的重要原因之一。对抑郁及焦虑特征的有效识别，并采取合理的应对方法对疾病诊断准确性的提高及治疗结局的改善具有极重要的临床意义［25］。指南指出，需做更多工作建立心理因素影响心血管疾病的机制，并确定有效的治疗方法，以减少其对心血管疾病发病率和死亡率的影响［26］。国内农村地区在抑郁和焦虑对心血管疾病的影响方面还未取得很大进展。因此，临床医师在行PCI术快速缓解如胸闷、胸痛等躯体症状时，应重视评估和治疗患者的抑郁及焦虑，尤其对上述贫困农村地区特定人群，医护人员、患者及家属、政府和社会方面均应探索相应的防治措施。

本研究的局限性：样本量较少；甘肃农村地区相对落后，患者的文化程度普遍较低，对问卷内容的理解存在偏差；随访时间短，今后将对患者进行跟踪调查。此外，量表多用于对轻中度抑郁及焦虑患者的判定，对极重度抑郁及焦虑患者的判定需要专业的神经科医师诊断。