心律失常射频导管消融术中心包填塞的发生率、原因及处理策略分析

黄俊，丁立刚，李宜富，李腾，阮焕钧，彭文杰，宾武刚，李超帆，姚焰

随着心脏射频导管消融术在临床的不断发展，射频导管消融的成功率有所提高，但并发症特别是心包填塞的发生率改变不大，可能是因为复杂的手术量增加[1-2]。心包填塞是射频导管消融最致命的并发症，在射频导管消融术中其发生率为0.3%～0.9%[2-3]，心包填塞一旦发生，必须及时处理，否则会引起严重后果。识别高危人群、预防心包填塞、及时正确的处理对患者的预后至关重要。我们回顾性分析了本中心2016 年1 月至2018 年12 月射频导管消融术中出现的15 例心包填塞患者的临床资料、手术过程及处理转归情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院心律失常中心2016 年1 月至2018 年12 月实施射频导管消融术患者共2 211例，其中男性1 142 例，女性1 069 例，平均年龄（48.7±16.0）岁。其中房性心律失常707 例，室性心律失常570 例，室上性心动过速934 例，术中发生心包填塞15 例（0.68%）。15 例心包填塞患者中男性8 例，女性7 例，平均年龄（61.9±12.6）岁。

1.2 方法

射频导管消融采用局部麻醉，分别经左、右侧股静脉置入可控弯十极冠状窦电极和四极心房、希氏束和（或）心室电极，行电生理检查明确心律失常性质之后置入消融电极导管进行消融术。如术中需要应用三维标测系统，则同时启动 CARTO3 或者 EnSite 系统，在三维系统导航指导下进行标测和消融，室上性心动过速常规使用惠泰消融导管、圣尤达普通导管、强生普通消融导管；室性心律失常使用Safire 导管、CoolFlex 导管或ThermoCool 导管、SmartTouch 导管，房性心律失常（房性心动过速或者心房颤动）使用CoolFlex 导管、SmartTouch 导管。常规设置消融参数：旁道或者慢径改良：40～50 W，55 ℃；右心室流出道（RVOT）：30 W，55 ℃；房性心动过速或者心房颤动：30～35 W，43 ℃，流速17 ml/ min ；右心房峡部消融：40 W，45℃，30 ml/min。心房颤动冷冻球囊消融常规使用惠泰导管做右心室起搏及膈神经起搏，选用28 mm 冷冻球囊，消融温度-35～-50 ℃，每次冷冻时间180 s。

在消融手术过程中收缩压降至90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下或较基础血压下降大于30%以及X 线透视显示心影搏动减弱和（或）行超声心动图检查，确认心包填塞后，立即加强静脉补液和升压药物治疗，同时备血以备输注，如血压维持不住，立即行心包穿刺术。X 线透视下行剑突下心包穿刺术，穿刺成功后送入J 型导丝至心包，确定位于心包腔后置入6～8 F 引流管，并持续引流。在持续出血的情况下，通过股静脉鞘直接或经输血器过滤后自体血回输。如血流动力学不稳定或持续引流量大，在紧急处理同时，请胸外科会诊，随时至胸外科手术室开胸修补。如心包引流后血流动力学稳定，则保留引流管持续引流，送至重症监护病房，继续观察引流量及生命体征、超声心动图，如心包积血持续增加、血压不稳定，仍需要紧急外科开胸，如4～5 h 内引流量小于20 ml，继续观察24～48 h 后复查超声心动图。

心脏穿孔位置通过外科手术探查确定或者在操作过程中出现以下情况推测判定：（1）X 线影像期间导管在心影以外和导管明显超出三维模型；（2）消融过程中听到爆破音（POP）或阻抗突然变化；（3）消融时导管突然的落空感和血压下降；（4）心脏造影对比剂外渗部位[4]。

预后及转归：术后暂停抗凝剂，观察24～48 h，复查超声心动图无继续出血，可拔除引流管，拔除引流管后重新启动抗凝治疗，并观察患者住院时间及住院期间的并发症等情况。

1.3 统计学分析

应用统计软件采用SPSS18.0 进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。使用二分类Logistic 回归法分析，组间均数比较采用t检验，百分比的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型心律失常射频导管消融术中心包填塞的临床资料对比（表1）

2 211 例射频导管消融的患者中，934 例室上性心动过速患者中无心包填塞；707 例房性心律失常患者中有10 例（1.41%）发生心包填塞，其中 9 例是使用非压力导管导致术中出现心包填塞；570 例室性心律失常患者中有5 例（0.88%）发生心包填塞。射频导管消融术中心包填塞患者的年龄高于无心包填塞患者（P=0.002），性别差异无统计学意义（P>0.05）。心包填塞患者中房性心律失常消融患者占比明显高于室性心律失常消融及室上性心动过速消融（66.7% vs 33.3% vs 0%，P<0.05）。房性心律失常消融与心包填塞发生明显相关（P=0.013）。二分类Logistic 回归分析显示房性心律失常消融是心包填塞发生的危险因素，但差异无统计学意义（OR=13.40，95%CI：1.70～104.00，P=0.054）。

表1 不同类型心律失常射频导管消融术中心包填塞的临床资料对比[例（%）]

2.2 不同术者的心包填塞发生率情况

A1 术者（为副主任医师，年手术量>300 台）总手术例数750 例，其中7 例（0.93%）发生心包填塞；A2 术者（为主任医师，年手术量>400 台）总手术例数1 461 例，其中8 例（0.55%）发生心包填塞；两者心包填塞发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 心包填塞患者术中情况（表2）

15 例心包填塞患者中，室性心律失常5 例（33.3%），其 中3 例 使 用Safire 导 管，1 例 使 用SmartTouch 导管，1 例使用CoolFlex 导管；4 例在消融过程中出现心包填塞，1 例在标测时出现，3 例发生在RVOT 游离操作时，1 例发生在右心室心尖部，1 例发生肺动脉左窦；4 例完成消融，1 例因出血量大终止手术。房性心律失常10 例（66.7%），1 例房性心动过速，7 例阵发心房颤动，2 例持续性心房颤动；9 例射频消融中使用CoolFlex 导管，均在左心房操作时出现心包填塞，穿孔位置左心房顶部4 例，左心耳基底与左肺静脉交界1 例，左肺静脉前庭前下壁1 例，3 例出血量少具体位置不详，4 例完成消融，5 例终止手术未完成消融；1 例冷冻球囊消融，冷冻球囊消融发生原因是右心室起搏导管穿破右心室心尖前壁。

表2 心包填塞患者术中情况

2.4 心包填塞患者的管理与预后（表3）

15 例心包填塞患者中，9 例心包穿刺引流后均能顺利拔除心包引流管，置管时间（29±9）h，有6例需要外科手术，其中4 例急诊外科修补，2 例回病房后仍有持续出血，最终行外科手术。未行外科手术患者的平均出血量（222±104）ml，行外科开胸患者的平均出血量（1 390±1 294）ml，需要外科开胸的患者出血量明显高于未开胸患者（P=0.017）。2 例患者行右心室修补，4 例行左心房修补。

有6 例患者进行了自体血回输，无不良输血反应。患者的住院天数为（25±7）d，需要外科手术患者住院时间明显延长，其中有1 例出现了肺部感染。所有患者均无心包穿刺相关并发症，但有1 例患者术后出现胸部不适，服用布洛芬后缓解。无患者发生死亡。

表3 心包填塞患者的管理和预后

3 讨论

心包填塞是心律失常射频导管消融术中最严重的并发症之一，不同中心的发生率相似在0.3%～0.52%[3-5]，我中心发生率为0.68%。

既往有较多报道提示心房颤动消融、女性、操作者、年龄等是心包填塞发生的风险因素[3-4，6]。本研究发现心包填塞的发生与心房颤动消融相关，934例室上性心动过速消融过程中未发生心包填塞，而室性心律失常的发生率约0.88%，房性心律失常的发生率1.41%，心包填塞患者中房性心律失常（主要为心房颤动）消融患者占比（66.7%）明显高于室性心律失常消融（33.3%）及室上性心动过速消融（0%），本研究显示房性心律失常消融与心包填塞发生明显相关（P=0.013）。我中心有两位独立术者，不同术者之间心包填塞发生率差异无统计学意义。

室性心律失常消融发生心包填塞可能原因：（1）心室游离壁解剖薄弱，过度消融；（2）操作不当所致机械损伤。房性心律失常消融发生心包填塞可能原因：（1）三维模型移位、无压力监测；（2）过度消融；（3）机械损伤。

心脏射频导管消融术中心脏穿孔位置多位于心脏较薄弱的位置或者导管较难稳定贴靠的位置。有研究报道室性心律失常消融常见的部位为RVOT 游离壁，右心室的发生率高于左心室[3，7]；心房颤动消融中常见的穿孔位置为左心耳、左心房顶部、左心房前壁[4，6]，本研究中有5 例室性心律失常术中发生心包填塞，3 例位于RVOT 游离壁，原因可能是游壁侧心肌较薄，且消融时导管直接贴靠导管张力较大，消融时容易出现心包填塞；1 例穿孔位于右心室心尖部，心尖部肌肉较薄，操作手法不当机械损伤导致；1 例于肺动脉左窦，肺动脉左窦与流出道交界区较薄，其原因可能与Coolflex 导管硬度较大机械损伤或消融过度引起。预防策略：操作轻柔，RVOT 游离壁消融尽量降低功率、缩短消融时间。可考虑倒U 消融，有研究证实RVOT 室性心律失常消融，特别是游离壁侧，采用倒U 消融相对更安全[8]。本研究中有10 例房性心律失常出现心包填塞，1 例冷冻球囊射频导管消融是因右心室起搏导管穿破右心室心尖前壁，原因可能是反复推送球囊外鞘管操作时影响了右心室起搏导管的张力所致（外科术中证实）。其余9 例射频导管消融患者均发生在左心房操作，均使用CoolFlex 导管，穿孔位置左心房顶部4 例，左心耳基底与左肺静脉交界1 例，左肺静脉前下壁1例，3 例出血量少具体位置不详，其原因可能是左心房与肺静脉交界、左心房顶部、心耳等位置心肌较薄，且左心房顶部、肺静脉与心耳交界处是导管较难贴靠稳定的位置，加上CoolFlex 头端硬，支撑力强，容易导致张力过高，因此很容易出现心包填塞。预防的策略：使用压力监测导管[9]，且在上述位置消融时要特别注意压力、温度、阻抗等变化。

心包填塞可在短时间内影响血流动力学，因此发现心包填塞后应及时心包穿刺引流。本研究发现大部分患者心包穿刺引流后血流动力学相对稳定，置管（29±9）h 后均未开胸手术；未行外科手术患者的平均出血量（222±104）ml，行外科开胸患者的平均出血量（1 390±1 294）ml，需要外科开胸的患者出血量较大。心包穿刺后持续引流量大于1 000 ml 以上需要急诊外科手术，术后引流仍大于500 ml需要外科进一步处理，既往的研究表明，13%的心房穿孔患者及55%心室穿孔需要外科手术[10-11]。而在我们的研究中发生率略有不同，有2 例右心室修补，4 例左心房修补。有报道显示自体血回输是相对安全的，但可能会出现凝血因子异常等情况[4-5]，本研究术中有6 例患者输血袋滤网过滤后进行了自体血回输，未出现严重的不良反应。本研究中，尽管发生了心包填塞，但仍有大部分患者完成了计划消融，患者的住院天数为（25±7）d，需要外科手术患者住院时间明显延长，部分报导心包引流或外科修补后可能会发生心包炎、败血症、感染、心肌损伤后综合征等并发症[12]，本研究中有1 例外科术后出现了肺部感染。所有患者均无心包穿刺相关并发症，但有1 例患者术后出现胸部不适，服用布洛芬后可缓解，无患者发生死亡。心包填塞及早发现和采取有效的治疗措施是抢救成功的关键[13]。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较小。未外科手术患者通过术者操作推断间接判断心包填塞的机制和穿孔位置，部分患者未能定期随访，缺少出院后远期的预后资料。

结论：心律失常射频导管消融术中心包填塞发生率较低，其发生率与心房颤动消融、操作损伤及有无压力监测相关。此外与特定解剖部位（比如RVOT游离壁、左心房顶部等）局部薄弱或导管难以稳定贴靠，导致过度消融相关。心包填塞大多经心包穿刺引流后预后良好，少量患者如监测过程中血流动力学不稳定应尽早行外科修补术，避免不良后果。