X 线透视下直接经皮股静脉途径封堵未闭动脉导管的临床研究

凌雁，郭保静，王志远，徐冠一，吕震宇，陈凌霄

动脉导管未闭（PDA）是最常见的先天性心脏病之一。目前除少数极低体重合并粗动脉导管患者外，经各种途径完成的介入封堵术已替代外科手术成为常规治疗方法，并取得了非常好的治疗效果[1-2]。其中在导管室、X 线透视下经皮股静脉或股动脉途径完成的PDA 封堵术是最经典和使用最广泛的方法。但医生和患者不可避免地会受到一定量X 线放射暴露[3-4]，术中使用对比剂有潜在的过敏和肾损伤风险。此外穿刺股动脉后有一定的血管并发症发生率，尤其是低龄低体重、肥胖、使用较粗鞘管者[5-7]。经胸或经食道超声心动图引导下的经皮、或经胸壁小切口的介入封堵术，不用造影和使用对比剂，没有X 线辐射，具有一定优势[8-12]。我们借鉴超声引导动脉导管封堵的经验，设想术中省去主动脉造影，依据超声心动图检查，在X 线透视下直接放置动脉导管封堵器，以减少放射辐射和穿刺股动脉的相关并发症。本研究目的是探讨这种操作模式的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择符合常规介入治疗标准[1]且体重≥7 kg、经胸超声心动图显示肺动脉端内径≥2 mm、左向右分流的非窗型PDA 患者。排除标准：（1）声窗较差，影响经胸超声心动图准确评估PDA；（2）肺动脉端内径<2 mm，预计导丝和导管难以从肺动脉端通过动脉导管；（3）合并其他需要外科矫治的心脏畸形或不适宜介入治疗的禁忌证。

1.2 检查项目

术前常规心脏听诊，做心电图、X 光胸片和经胸超声心动图协助诊断。

除常规测量外，在胸骨旁大动脉短轴、高位胸骨旁大动脉和锁骨上窝大动脉这三个重点切面，以二维超声和彩色多普勒超声相结合，评价PDA 的形态，测量肺动脉端最细处内径（图1A、1B），并根据测量结果选择国产蘑菇型封堵伞，漏斗型PDA，封堵伞的肺动脉端内径为肺动脉端最细处内径（mm）×2+2 mm；管型PDA 或体重较大者在此基础上增加2 mm。

1.3 手术过程

术中省去常规的主动脉弓降部造影。右心导管经股静脉途径到达肺动脉后，在超滑导丝和（或）直头加硬导丝引导和辅助下，经动脉导管进入降主动脉，建立输送通路。将选择好的封堵器装载在输送装置后，在透视下沿输送通路将输送鞘送至降主动脉。在靠近动脉导管开口处释放出主动脉侧伞片，然后向肺动脉侧回拉钢缆。当观察到“主动脉侧伞片轻微变形（图1C）并随动脉导管内血流搏动”的征象后，即固定主动脉侧伞片，回撤输送鞘释放出肺动脉侧伞片。

随即通过透视和经胸超声心动图评价封堵效果，具体如下：（1）透视：两侧伞片充分张开并有一定张力，封堵伞腰部形态良好；输送钢缆不过度牵拉封堵伞；输送鞘管的头端靠近钢缆与封堵伞连接处。（2）超声心动图：分别在前述的三个重点切面观察封堵器形态和血流，以评估封堵效果：要求封堵伞能完全覆盖动脉导管，即两侧伞片完全张开，分别稍突入降主动脉和肺动脉内但不影响血流（图1D）。伞腰部与动脉导管管壁贴合紧密，无明显残余分流。彩色多普勒显示的局限在封堵伞周的1～2 mm 的细线样、低速分流认为可以接受。确认封堵良好后释放封堵伞。释放后再次评价，确认无误后（图1E）患者返回普通病房。若上述操作中任一步骤不成功，或超声心动图、X 线透视无法确认封堵情况，即则改回经典操作。术后2 天及术后1 个月随诊，常规复查心电图和超声心动图。

图1 一例动脉导管未闭患者封堵术前和术后超声心动图和X 线透视图像

2 结果

患者的一般资料（表1）：2018 年8 月至2019 年5 月间共完成57 例未闭动脉导管封堵术，其中儿童47 例为儿童组，年龄0.9～13.7（3.0±2.4）岁，体重7.8～43.0（14.3±4.8）kg，其中14 例体重在10 kg 以内。动脉导管内径2.0～10.0（3.4±1.5）mm。成人10 例为成人组，年龄22～66（37±15）岁，体重52～96（66±14）kg，动脉导管内径3.0～10.0（5.6±2.3）mm。

表1 儿童组和成人组患者的一般情况及PDA 封堵结果（）

表1 儿童组和成人组患者的一般情况及PDA 封堵结果（）

注：PDA：动脉导管未闭

手术结果：儿童组有2 例因动脉导管细、扭曲，右心导管未能通过，改为经股动脉途径封堵，余病例均顺利从肺动脉通过动脉导管到达降主动脉，建立了输送通路。儿童组1 例管型PDA 患儿，封堵后即刻超声显示有明显残余分流，X 线透视显示系钢缆过度牵拉封堵伞，使之与动脉导管管壁贴合不良所致。X 线透视下收回肺动脉端伞片，重新释放后分流消失；1 例因术后即刻超声显示明显残余分流，更换大一号封堵伞后分流消失。其余病例均一次放置成功。儿童组封堵伞的肺动脉端直径为6～14（9.6±2.8）mm，成人组为8～22（12.8±4.3）mm（表1）。5 例管型PDA 患者封堵术后即刻超声显示有少量局限性残余分流，2 例术后2 天、1 例术后1 个月复查超声残余分流消失。所有患者2～3 天出院。

随访结果：术后1 个月复查超声心动图未见封堵器异常。围术期及术后1 个月无死亡、封堵伞移位、心律失常、大动脉梗阻、血尿及血管损伤等并发症。

3 讨论

介入封堵未闭动脉导管有多种操作方式，主要是输送途径和引导放置封堵伞的影像学方法有所不同，且各具特点。其中在导管室内完成的经皮股、静脉途径的封堵术是最经典和应用最广泛的方法。术中需要穿刺股动脉，在封堵前和封堵后常规行主动脉弓降部造影。此方法医生和患者要接受一定量的X 线辐射，尽管剂量不大，对患者健康无明显影响[3]，但医生由于长期职业暴露，有可能会带来一定的健康风险[4]。据以往的报道，儿童心导管术和介入治疗术中如果穿刺股动脉，术后股动脉血栓发生率约30%，股动脉闭塞率约8%，尤其是低龄、低体重患儿[5-6]；假性动脉瘤发生率约0.05%～2%，成人介入治疗术后可达到2%～6%，尤其鉴于高龄、肥胖、股动脉硬化、术中使用粗血管鞘及术后需要强化抗血栓治疗者[7]。

近年来,杨滔等[12]、Cao 等[13]成功地开展了在经胸或经食管超声心动图实时引导下的经皮血管途径的PDA 封堵术，无需使用X 线透视，避免了X线辐射。不过与X 线透视或造影成像相比，超声图像的界面较小、分辨率较低，观察心脏的视角和成像与透视不完全一致，对导管、导丝及输送鞘的显示，均不如透视清晰。封堵操作术中超声需要不断变换成像切面，也不易连续地显示上述器械在体内的行进路径，这对可能存在先天性股静脉系统血管走形变异或狭窄的患儿存在风险。此外，经胸超声成像质量受声窗条件影响较大，肥胖、肋间隙窄、肺气多、胸骨畸形等因素影响图像质量，不利于操作。经食管超声受声窗条件影响小，但对显示动脉导管并无突出优势。因此我们认为对于已习惯在X线透视大视野下操作的介入医生来，超声引导下的封堵操作可能相对不很便利，需要有学习和习惯的过程。

我中心采用的常规操作中，术前主动脉弓降部造影的目的是显示动脉导管的大小、形态，以及与周围解剖标记物如气管、肋骨的位置关系，以指导选择封堵伞尺寸，并根据造影显示的解剖标记放置封堵伞。术后造影的目的是评价封堵效果。由于动脉导管形态多样，常存在扭曲和位置变异，常规投照角度的主动脉弓降部造影有可能无法准确显示动脉导管。高压注射器造影还常使动脉导管管壁痉挛，造成低估实际大小。因此即使做主动脉造影，选择封堵伞也常需要参考超声结果。以往的超声与造影评估动脉导管大小的对比研究、超声引导的封堵术以及本组病例证实，由经验丰富的医生完成的经胸超声心动图结果能可靠地指导选择封堵伞尺寸。封堵后，超声也能清晰地显示封堵伞的位置、形态、是否有残余分流等，与X 线透视评估结果相结合，能更好地评估封堵效果，判断残余分流的原因和决定处置措施。

由于超声心动图无法像主动脉造影那样显示动脉导管周围的解剖标记物，这种不造影，直接在透视下放置封堵伞有些像“盲”操作。我们的研究显示，对于肺动脉端内径≥2 mm 的PDA 患者，在X 线透视下有经验的术者能根据血管影和导管途径，快速建立动脉导管输送通路。根据“主动脉侧伞片轻微变形、并随导管内血流搏动”的征象，我们能够准确地将封堵伞放置在合适的位置。与超声引导下的操作相比，由于X 线透视成像的视野大且清晰，可能也更利于预防导管误入歧路、或输送装置损伤周围组织。

由于术中省去了主动脉造影，客观上避免了穿刺股动脉以及由此带来的相关并发症，避免了造影的X 线辐射，也减少了术中相关的操作时间和麻醉时间，相应节省了相关医疗费用，但操作成功率和安全性与传统经典操作相比并未降低。因此，我们认为，这种以超声心动图结果为依据的简化操作模式值得进一步深入研究和谨慎推广使用。需要特别指出的是，这是建立在介入和超声医生熟练掌握经典操作、并已成功完成较多病例的基础上。

对于比本组体重更低和（或）动脉导管更粗的PDA 患者，由于需要更加精准地选择封堵伞的尺寸和放置位置，能否采用这种简化模式需要进一步研究和慎重尝试。