中老年心血管病患者口腔麻醉前后的血压和心率变化

刘鹏，许永伟，吴鹏

随着我国人民生活水平的提高和寿命的延长，越来越多的中老年患者开始重视口腔治疗[1]。口腔治疗可能会使患者感到焦虑、恐惧、疼痛，这会影响患者的心血管状态[2]。另外，一些口腔麻醉剂中添加的血管收缩剂也会刺激心血管系统[3]。这两个影响因素使得中老年心血管病患者的口腔治疗存在挑战。如果在口腔治疗中出现意外,不仅会给患者及家属带来巨大打击，同样也会对医生的职业生涯造成巨大影响[4]。多数口腔科医生由于缺乏心血管病方面的临床处理经验，一般拒绝为患有心血管病的中老年患者进行可能造成疼痛的复杂口腔治疗。除了拔牙以外，目前种植牙也在我国老年人中广泛开展，安全的口腔麻醉也是种植治疗的关键[5]。因此，了解中老年患者在接受口腔麻醉过程中的心血管变化规律，及时发现严重并发症的前兆，保证复杂口腔治疗能够顺利完成，对于口腔医生来说是非常有意义的[6]。

目前，患心血管病的中老年患者在拔牙过程中使用心电监护仪是一个安全、有效的办法[1,6]，然而这类患者的血压、心率安全范围仍值得探讨。本研究在对患有心血管病的中老年患者进行心电监护拔牙时，收集其基本情况和血压、心率信息，对患者麻醉前后的血压、心率变化进行比较分析，旨在为中老年心血管病患者接受口腔治疗的安全性提供借鉴。

1 资料与方法

研究对象和方法：选择2011 年至2017 年期间就诊于北京大学人民医院口腔科心电监护拔牙门诊且合并心血管病的患者作为研究对象，对患者口腔麻醉前后的血压、心率进行回顾性分析。所有患者均于三级甲等医院心内科确诊为高血压、冠心病、心律失常或心脏瓣膜病等心血管疾病。拔牙前询问患者的详细病史、用药史并评估患者的全身状况，确认患者神志清醒，能与医护人员正常交流，且无心绞痛、头晕、心悸、气促等不适症状。使用心电监护仪（迈瑞PM-8000，深圳）监测患者的血压和心率。如果患者术前血压高于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率超过100 次/min，安静休息5 min 后血压、心率仍未下降，暂停口腔麻醉，建议及时到心内科就诊。

口腔麻醉方案：根据患牙牙位的不同，选择不同的麻醉药和麻醉方案。方案1：对于所有的上颌患牙和下颌的前磨牙、尖牙、切牙，使用4%阿替卡因加1:100 000 肾上腺素进行局部浸润麻醉，注射麻药量不超过1.7 ml。方案2：对于下颌磨牙，使用2%利多卡因5 ml 进行下颌传导阻滞麻醉。方案3：如果下颌传导阻滞麻醉效果较差，在患牙局部补加4%阿替卡因加1:100 000 肾上腺素局部浸润麻醉，药量一般不超过1 ml。由护士记录患者麻醉前后的血压及心率，并录入到Excel 软件中。

统计学方法：采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。使用Kolmogorov-Smirnov 法对术前的血压、心率进行正态性检验，并计算百分界值。连续变量如非正态分布，用中位数（四分位数间距）的形式表示，正态分布数据则用均数±标准差的形式表示。采用秩和检验比较麻醉前后的血压和心率差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者的基本情况和口腔麻醉情况：共纳入1 969 例接受口腔麻醉的患者，其中男性1 061 例（53.89%），女性908 例（46.11%）；年龄40～94 岁，平均为（73.69±9.61）岁；合并高血压、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病患者分别有969 例（49.21%）、900 例（45.71%）、336 例（17.06%）、34 例（1.73%）。接受口腔麻醉方案1、方案2、方案3 的患者分别有1 300 例（66.02%）、609 例（30.93%）、60 例（3.05%）。这些患者在接受口腔麻醉后均未出现危及生命的严重并发症。

患者口腔麻醉前的血压和心率（表1）：患者口腔麻醉前的血压和心率数值均不符合正态分布，血压、心率第95 百分位数分别为165/95 mmHg、95 次/min。

表1 1 969 例患者口腔麻醉前的血压和心率

口腔麻醉前血压<165/95 mmHg 的患者与血压≥165/95 mmHg 的患者临床情况比较（表2）：麻醉前血压≥165/95 mmHg 的患者平均年龄小于血压<165/95 mmHg 的患者，前者确诊高血压患者的比例高于后者，差异均有统计学意义（P均<0.01）。在麻醉前血压<165/95 mmHg 的患者及血压≥165/95 mmHg 的患者中，分别有7 例（0.4%）和21 例（9.9%）患者麻醉后血压≥180/110 mmHg，两者差异有统计学意义（P<0.01）。

患者口腔麻醉前和麻醉后的血压和心率比较（表3）：患者口腔麻醉前和麻醉后的收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义（P均>0.05），但麻醉后的心率明显高于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 麻醉前血压<165/95 mmHg 的患者与血压≥165/95 mmHg 的患者临床情况比较[例(%)]

表3 1 969 例患者口腔麻醉前和麻醉后的血压及心率比较

口腔麻醉后血压≥180/110 mmHg 的患者情况：共28 例（1.42%）患者口腔麻醉后血压≥180/110 mmHg。这些患者无明显不适症状，也未发生危及生命的临床情况，但由于血压过高均暂停后续的拔牙手术。平躺安静休息5 min 后再次测量血压，11例患者血压降到180/110 mmHg 以下，继续完成拔牙手术；17 例患者休息后血压仍≥180/110 mmHg，遂终止拔牙手术，建议立即前往心内科就诊。

3 讨论

本文回顾分析了1 969 例接受拔牙手术的中老年心血管病患者口腔麻醉前后的血压、心率数据。这些患者在口腔麻醉后均未出现危及生命的严重并发症。28 例（1.42%）患者在口腔麻醉后收缩压达到180 mmHg 或舒张压达到110 mmHg 以上，其中有17 例患者休息后复测血压仍≥180/110 mmHg，停止了拔牙手术。

在本研究的1 969 例患者中，高血压和冠心病是最常见的两种心血管病，这与Lu 等[1]的研究结果一致。由于阿替卡因肾上腺素的浸润麻醉效果较好[7]，因此本研究中口腔麻醉方案1 被用于除下磨牙区以外的所有牙位，该麻醉方案在本研究中使用例数也最多（1 300 例，66.02%）。

目前，关于中老年心血管病患者拔牙前安全的血压、心率界值，少有明确报道。本研究发现，患者术前血压、心率的第95 百分位数分别为165/95 mmHg 和95 次/min。在麻醉前血压≥165/95mmHg的患者中，麻醉后血压≥180/110 mmHg 者占9.9%（21/212）；但在麻醉前血压<165/95 mmHg 的患者中，也有0.4%（7/1 757）的患者麻醉后血压≥180/110 mmHg。因此，165/95 mmHg 的血压分界线在临床实践中只能作为参考，尚不能作为能否开始拔牙前麻醉的唯一判断指标，还要根据患者的年龄、性别、全身状态综合考虑患者能否接受拔牙前麻醉。

本研究结果显示，患者麻醉前和麻醉后的血压无明显差异，麻醉后心率显著增快。影响血压的主要因素可能包括患者的基础疾病、紧张心情以及麻药中含有的肾上腺素。另外，注射麻药过程中的疼痛感可能也会影响患者的血压。口腔麻醉方案1 主要用于局部麻醉，进针位置较浅，疼痛轻微，术区迅速出现麻木感，患者紧张的心情得到缓解而使血压下降[8]。而且，方案1 中注射的麻药量仅为1 ml，对全身的影响较小。方案2 是下颌传导阻滞麻醉术，进针部位更深，患者感觉的疼痛更强烈，因此可能会使血压升高。本研究中口腔麻醉方案1 和方案3的药物中含有肾上腺素，可能会促进患者心率增快[9]。Byakodi 等[10]在20～60 岁且无全身系统疾病的患者中观察口腔麻醉中肾上腺素对血压和心率的影响，结果发现，注射含有肾上腺素的麻药10 min 后，患者的血压和心率变化均不大。本研究中的患者均为合并心血管病的中老年人，而且是在麻醉后立即监测血压和心率，发现麻醉后患者心率迅速升高，但血压变化不明显，这与Meechan 等[11]的研究结果相似。

在我国，心血管病的死亡率仍居首位[12]。本研究中28 例（1.42%）患者接受口腔麻醉后收缩压超过180 mmHg 或舒张压超过110 mmHg，其中17 例患者休息后血压仍未降低至180/110 mmHg 以下，因此终止拔牙。但这些患者并未表现出明显的不适症状，可能他们已经适应了高血压状态，即使血压很高，也没有明显感觉。口腔科医生对此一定要提高警惕，及时采取措施，终止口腔治疗。这些麻醉后收缩压过高的患者多见于年龄高的老年人，其脉压差很大（约100 mmHg），心率相对较慢。麻醉后舒张压过高的患者平均年龄偏低，脉压差较小，但是心率稍快。这主要由于随着年龄增高，血管的适应性降低，收缩压和脉压差明显升高[13]。

有报道显示，心血管病负担的降低程度与社会发展关系密切，北京的社会人口指数得分在全国最高，而北京的心血管病负担较20 多年前已有明显下降[14]。本研究的中老年患者均长期居住在北京，且定期接受心内科的治疗，全身情况比较稳定。这些患者在接受口腔麻醉和心电监护拔牙是比较安全的[15]。另外，由于口腔科医生对心血管病的治疗缺乏经验，本研究中患者出现血压、心率异常等情况后，均让其安静休息后复测血压、心率，如果情况仍未改善，则终止治疗并建议患者到心内科就诊，未使用控制心率或血压的药物。

总之，对于心血管病得到有效治疗且病情稳定的中老年患者，进行口腔麻醉是安全、有效的。建议中老年心血管病患者在血压<165/95 mmHg、心率<95 次/min 并接受全身状况综合评估后，开始进行口腔麻醉。