清热肃肺、化痰祛瘀法治疗支气管扩张伴咯血

★ 丁品品 刘秋卉 陈韫炜（.常州市中医医院 江苏 常州 3000；.常州市武进中医医院 江苏 常州 3000）

关键字：支气管扩张伴咯血；清热肃肺；化痰祛瘀

支气管扩张是指由于感染、物理化学、免疫、遗传等因素引起的支气管不可逆性的扩张和管壁异常增厚的一种疾病［1-2］。胸部薄层CT扫描是发现和诊断支气管扩张最敏感的方式，胸部CT成像可见支气管直径超过相邻肺动脉的直径，并且在向肺外周走行时，终末细支气管没有逐渐变细［3］。临床以持续性咳嗽，咳吐黄脓痰为特征。反复呼吸道感染是本病急性加重或进展的原因之一［4-5］，致病菌以G-菌为主，其次为真菌，G+菌少见［6-7］。咯血是支扩最常见的并发症之一，是病人到医院就诊，甚至住院治疗的主要原因之一［8］，严重影响患者的生活质量。不少患者因此而出现焦虑、抑郁等精神症状，严重者甚至死亡［9-11］。目前尚缺乏关于本病的流行病学研究，2013年的一项研究显示，在我国40岁以上的人群中，支扩的发病率约为1.2%，但是，此项数据被认为远远低于实际情况［12-13］。钟南山院士牵头的一项关于支扩伴咯血的研究表明，72%的支扩患者曾经出现过不同程度的咯血，且咯血症状与支扩的严重程度相关。此外，他们还发现，有过咯血经历的支扩患者有更高急性加重的风险［14］。因此，积极干预患者的咯血症状将有利于改善支扩患者的预后。现代医学多采用止血、抗感染、介入或外科手术等方法对症治疗［15-16］。而中医强调辨证论治，标本兼施，显示出明显的特色和优势［17］。

陈韫炜主任为常州市中医医院呼吸科主任，主任中医师，为孟河医派丁氏第五代、马氏第六代传人。她秉承孟河医派的优良传统，擅于活用经典，师古而不泥古，长于辨证选药，治法灵活而多变。专心临证20余年，积累了丰富的临床经验，临床疗效显著，广受同道及患者的好评。她治疗支扩伴咯血时常采用清热肃肺、化痰祛瘀法，收效甚佳。笔者有幸侍诊左右，兹将陈主任治疗本病的经验总结如下，以飨同道。

1 病名

陈主任认为，中医古籍虽无支扩伴咯血的明确记载，但是却有不少描述可归于本病的范畴。《灵枢·经脉篇》［18］就有：“肾足少阴之脉……是动则咳唾有血，喝喝而喘。”《圣济总录·咳嗽唾脓血》［19］也提到：“咳嗽唾脓血者，由肺感寒气，咳嗽，伤于阳脉也，心主血，肺主气，血随气行，气上逆故咳而有血，寒邪壅热，与肺间津液相搏，凝滞蕴结，故又为脓，因咳而咯唾脓血也。”基本符合现代医学中支扩伴咯血的病理生理改变。后世《证治汇补》［20］：“久咳不已，浊吐腥臭，咳则胸中隐隐痛，口中辟辟燥。”具体地描述了支扩患者痰液的特征性表现--腥臭痰。陈主任认为，支扩伴咯血因其表现为咳嗽、咳吐黄脓痰，可将其归于中医学“咳嗽”“肺痈”的范畴；又因其伴有痰中带血或为咯吐纯血，还可将其归为“咯血”“血证”的范畴。

2 病因病机

古代医家多从“火热”立论。《济生方·吐衄》［21］：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气倶热。”强调火热与出血密切相关。张景岳特别强调虚火致病，《景岳全书》［22］：“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血。”他认为阴虚火旺，火盛刑金，可致咯血。唐容川在前人的基础上又有发挥，他重视痰、瘀等致病因素与咯血的关系。《血证论》［23］：“咳血之证，未有不与痰为缘者。”故治疗时不仅强调止血，还重视化痰祛瘀。

现代医家在病机上则呈现出百家争鸣的态势。何明［24］认为，支扩伴咯血的根本原因在于气阴虚，肺热、气郁化火及血瘀，因此，他提出以治火、治气、治血为治疗支扩伴咯血的基本原则。魏瑜［25］认为支扩伴咯血的病因以火热和阴虚为主，总属本虚标实、虚实夹杂之症，发病时以火热为标、为实，阴亏为本、为虚。火热亢盛，阴虚火旺，灼伤肺络为其基本病机，火热与阴虚贯穿疾病的整个过程，故而提出了清热泻火、滋阴降火为基本法则。张丽婷等［26］从“瘀”论治本病，她认为本病病位在肺脾二脏，瘀、痰、热、火为其病理因素，总属虚实夹杂之证。治疗上强调分期论治，而“瘀”贯穿始终。杨毅水［27］总结涂晋文教授治疗咯血经验时认为咯血当分为急性和慢性两种。辨证亦有差别，急性者多为实证、热证，病位在肺肝；慢性者多为虚实夹杂、阴虚火旺之证，病位在肺肾。

陈主任认为支扩伴咯血的病位在上，有冲逆之势，而《素问·至真要大论》［18］载“诸逆冲上，皆属于火”，因此，她认为本病与火热之邪密切相关。且“血本阴精，不宜动也，而动则为病”“盖动者，多由于火，火盛则逼血妄行”［22］。因此，她认为支扩伴咯血多由火热所致，火热之邪灼伤肺络，血溢脉外，而致咯血。先贤唐容川又言：“夫咯血之证，未有不与痰为缘者”，且离经之血便为瘀血，痰瘀互结，可致本病反复发作，缠绵难愈，又与瘀密不可分。因此，陈主任博采诸家之言，提出火、痰、瘀是支扩伴咯血的致病因素，三者可独立或联合致病。

3 治疗原则

历代诸家多从清热泻火治疗。张景岳［22］言：“凡治血证，须知其要，而动血之由，惟火惟气尔。”确立了治火、治气、治血三大原则，此观点一直备受推崇。血证大家唐容川提出了止血、消瘀、宁血、补虚的原则，为后世医家治疗血证供以参考［23］。刘磊［28］结合妇科“治崩三法”，提出“塞流”“澄源”“复旧”同样可以作为支扩伴咯血的基本治则。他认为，在支扩伴咯血的急性出血期当截留止血，以防亡脱；在止血过程中当寓“澄源”于“塞流”，辨证审因，分别采用清、补、消等法；血止之后，当补虚固本以复其旧，三法同施，塞流不离澄源，澄源不忘复旧。吴银根教授［29］认为支扩伴咯血为标本同病，其标责之于热伤肺络，而本在于肺肾阴虚，治疗须扶正祛邪，标本兼顾。临床擅用膏方治疗，取其复方大法，缓缓图之。

陈主任认为，支扩伴咯血的病位在上，有冲逆之势，治疗宜“从病位、逆病势”，因而采用清热肃肺法，药用寒凉以消其逆乱之火，籍其重镇以折冲逆之势，用药如代赭石、旋覆花、黄芩、大黄之属。现代药理学实验也证实，此类药物中的黄芩苷、大黄蒽醌等物质可以显著缩短实验动物的凝血时间，具有明显的止血效果［30-31］。此外，由于痰、瘀在支气管扩张伴咯血中起重要作用，且肺为水之上源，水不清则凝聚为痰，痰不降则牵动血液。而痰、瘀同为有形之邪，相互胶结，故应化痰与祛瘀同治，常用药如（川）贝母、桔梗、三七、仙鹤草之属。现代药理研究显示，（川）贝母中的西贝母碱、贝母素乙和贝母素甲可以显著地增加小鼠气管酚红的排泌量［32］。而桔梗水提液可以通过增加呼吸道黏膜分泌量，显著提高祛痰的效果［33］。

4 验案举隅

刘某，女，支扩咯血30余年，再发3天。咯血时作，血量不多，反复不愈，血色鲜红，痰吐色黄，咯吐不畅，胸背部隐痛，咽干，大便干结，舌红苔薄，脉细弦。证属痰热蕴阻，肺络受损，肺失宣肃。治以清热肃肺，清肝泻火，化痰祛瘀。处方：黄芩10g、桑白皮10g、鱼腥草30g、白茅根30g、焦山栀10g、青黛5g、蛤壳15g、北沙参12g、炙鳖甲12g、百合10g、浙贝母10g、桔梗10g、枳壳10g、侧柏炭15g、仙鹤草30g、大黄炭10g、生甘草3g，7剂，水煎两次分早晚温服。服药后血止，胸背引痛改善，但仍有黄痰，胸中痰阻，咯痰不畅，大便通畅，舌红苔薄白，脉小弦。予原方去侧柏碳、大黄炭、仙鹤草，加麦冬10g、海浮石10g，服用7剂后诸症减轻。

按：一诊时患者咯血，色鲜红，咯痰色黄，痰热蕴肺之象具矣，故用黄芩、鱼腥草、白茅根之属清肺热；胸背隐痛，脉象细弦，肝火亦旺，故用焦山栀、青黛清肝火；血随痰出，当以化痰为上，药如贝母、桔梗等，此正合何廉臣“清肺通络，顺气豁痰，不专止血而血自止，为治咳血之巧法”之意；侧柏炭、仙鹤草、大黄炭意在疗病人所苦，故二诊中病人咯血一止便停用诸药。