子宫内膜异位症痛经与中医体质相关性研究进展

张乐乐, 崔宇红

(甘肃中医药大学护理学院, 甘肃 兰州, 730000)

子宫内膜异位症是盆腔疼痛主要原因之一，以子宫内膜腺体和间质存在于宫腔外为特征，主要位于盆腔腹膜、卵巢和直肠阴道隔层，在极少数情况下位于隔膜、胸膜和心包[1]。其临床症状类型各不相同，包括有痛经、性交困难、慢性盆腔疼痛和不孕等[2]。流行病学调查显示，大约有10%的育龄妇女受子宫内膜异位症影响[3]，约2%为未诊断的症状性疾病[4]。根据2017年对世界人口的估计，全世界约有1.9亿妇女患有子宫内膜异位症痛经[5]。除了较高的患病率之外，子宫内膜异位症的治疗也是难点，患者往往经受着身体和精神心理症状的折磨，如严重的痛经、性交困难、月经期间排便疼痛等，这一系列不适症状严重影响了患者的生活质量[6-7]。因此，无论是在西医还是中医上，子宫内膜异位症痛经仍然是妇科疾病领域的重要公共卫生问题。近年来随着中医体质学的发展，“辨体论治”的治疗方法以及体质与疾病相关的思想已在临床广泛应用，将中医体质理论的思想应用于相关疼痛性疾病也是目前研究的重点。本研究分析中医体质的诊疗思想与子宫内膜异位症痛经的相关研究，旨在从中医体质的角度来认识痛经，为子宫内膜异位症痛经患者辨治以及辨护提出新的思路和治疗方式。

1 子宫内膜异位症痛经在中医学中的研究进展

1.1 古代对子宫内膜异位症的认识

中医古籍文献中并未记录 “子宫内膜异位症痛经”的相关内容，但依据现代子宫内膜异位症痛经患者的主要临床症状将其归入“月经不调”、“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范围。《诸病源侯论》中对痛经病因病机的记载：“妇人经期且腹痛，疲劳损伤血气，致身体虚弱，风冷之邪侵袭胞络，造成冲任之脉损伤”。“瘀血滞作癥，常见于妇人，其证可能是经期、产后引起，内伤生冷，气血不足。血动之时，仍有余血未流出。长久留滞，转而成癥”是出自《景岳全书·妇人规》，此描述和现代继发性痛经的症状相通。由此可知，中医古代文献中对“经血不调”、“痛经”、“癥瘕”的描述与现代子宫内膜异位症痛经有相通之处，这为子宫内膜异位症痛经患者进行辨证论治以及辨证施护的研究提供了有力证据。

1.2 现代医家对本病的认识

寒凝血瘀：王维昌表示，子宫内膜异位症的辨证分型很多，但血瘀是本病的根本病机，其发病原因主要是因寒致瘀，导致寒凝血瘀的发生，而子宫内膜异位症痛经的发生是由于瘀血与寒湿邪气相结合滞于人体内的关系密切，寒凝瘀血是产生子宫内膜异位症痛经的关键，也是引起痛经发生的主要原因[8]。张志民也强调内异症痛经因外邪侵袭以寒冷最为重要[9]。

脾肾亏虚：司徒仪教授将本病纳入中医“血瘕”范围，由于“瘀血留滞作癥”，常虚实相兼，其本为虚，瘀为标，此涉及肝脾肾，脾肾亏虚为本，多脏受累，血瘀内阻，虚实夹杂贯穿疾病始终[10]。葛蓓芬等[11]也认为其病机分为或虚、或实、或虚实夹杂之痛。虚则有气血虚、肝脾肾虚；实有寒凝、血瘀、气滞、湿热。

气滞血瘀：赵瑞华认为子宫内膜异位症痛经的主要发病机制是瘀血阻滞于胞宫胞络，其主要是因为偏颇体质和生活习惯的影响，如患者因脾胃虚弱合饮食所伤，再加之经期不慎，或手术损伤，或情志所伤，肝郁气滞而郁滞，或感受风寒湿邪气等，内外相合而致病[12]。许润三教授也认为本病是由于瘀血阻滞冲任胞宫，引起胞脉气血运行受阻不畅，阻滞不通，导致“痛经”的发生，因为“不通则痛”[13]。

热灼血瘀：王采文认为各种原因引起的瘀血久滞于人体而导致子宫内膜异位症痛经的发生，其有形邪气必化热生火，故形成体内瘀热互结，从而使冲任失调[14]。

气虚血瘀：陈氏认为本病是由于过度劳累、情志不畅、饮食不节从而使脾气受损，气虚而无力运血，则造成血行不畅、冲任脉瘀阻导致瘀血的发生，他认为该病病机应为气虚所致血瘀[15]。

综上所述，众位医家表示本病机理在于瘀血阻滞，不通则痛。审其病因，有寒、湿、热、瘀等。现代医家根据其病因、辨其证型结合临床经验等现代医家对内异症痛经的瘀血形成的原因有不同观点。崔轶凡等[16]研究发现，内异症痛经共有 21种证候类型，其中气滞血瘀证、气虚血瘀证、气滞血瘀证是出现次数最高的3种证候。

2 子宫内膜异位症与痛经

根据对内异症患病率的估计在不同人群中有很大差异，其也是青少年继发性痛经的主要原因，在有症状的青少年中，子宫内膜异位症的患病率从慢性盆腔疼痛的49%到对药物治疗无反应的疼痛的75%不等[17]。子宫内膜异位症患者痛经发生率高于 80%[18]，痛经发生于经前，经期加剧，经后缓解、痛及腰骶等症状，对患者的日常生活造成了很大的影响。大多数(70%～93%)的青少年有与月经有关的不适[19]，痛经是最常见的原因[20]。

3 中医体质学

3.1 中医体质学的概念

中医体质这一概念最早出现于《黄帝内经》。《内经》各篇章中也描述了不同的体质分类方法，如《灵枢·寿天柔》、《灵枢·通天第七十二》、《素问·血气形志》等。王琦教授将中医体质定义为：体质是由先天方面和后天因素获得的基础上形成的，人类个体形态结构、功能活动以及心理状态方面的相对稳定的整体的特性，是人类个体在生长发育过程中所形成的与社会环境以及自然环境相适应的个体所特有的特征[21]。

3.2 中医体质的分型与分布

王琦教授[22]在2005年提出中医体质的“九分法”，即平和质、阳虚质、阴虚质、湿热质、痰湿质、气郁质、气虚质、血瘀质、特禀质，规定正常体质类型为平和体质，其余属于偏颇体质。2009年，我国颁布的《中医体质分类与判定》明确了完整的体质分型系统，即为王琦教授所提出的“九分法”。根据研究[23]发现，在人群中大多为偏颇体质类型，例如韩国具有偏颇体质的人群占75%，我国人群中偏颇体质人群占67.86%[24]，由此可见偏颇体质的人群占比比平和质大。

3.3 女性体质的特点

著名医家医籍中有关女性体质总结为：女子以“七”为基，以“阴”为主，以“血”为本，以“肝肾”共为先天。中医学自古便有“男女异同论”之说，女性本身的生理功能比较特殊，在疾病类型、临床症状上，均和男性有较大的不同。《景岳全书·妇人规》中记载：“女人一旦血虚，或提前或延后，月经不调”。因此，人的体质与疾病的发生发展存在密切的关系。

4 内异症痛经患者与中医体质的相关研究

血瘀是内异症的主要病机，内异症病程长、病情复杂，其痛经患者体质较为复杂。中医上认为子宫内膜异位症痛经病机为瘀血阻滞胞宫，经行腹痛，证有虚实或虚实夹杂，发病机制多变，需通过辨证治疗。安艳[25]研究显示本病血瘀质发病率最高，其次为阳虚体质，病程长的子宫内膜异位症患者血瘀质倾向更为明显。邬素珍等[26]调查了200例内异症痛经患者的体质类型，发现子宫内膜异位症痛经患者与正常健康女性的体质分布上存在着显著不同，内异症痛经患者主要以阳虚质、气郁质、血瘀质为主。李亚楠[27]调查了187例内异症痛经患者，发现内异症痛经患者的偏颇体质类型主要为血瘀质、阳虚质、气郁质。成臣等[28]研究显示内异症痛经患者体质类型位于前三类的依次是气郁质、瘀血质、痰湿质。周英等[29]人对子宫内膜异位症痛经患者及健康女性进行中医体质的调查，发现内异症痛经患者为偏颇体质，以血瘀质、湿热质为主。喻小燕[30]认为内异症患者的好发体质为血瘀质和湿热质，并且个体差异为痛经的关键因素，痛经的发生与个体体质的密切相关，应该在辨证体质后给予相应的护理措施。

5 子宫内膜异位症痛经的相关因素

5.1 饮食习惯

饮食习惯与本病发病因素有相关性[31]。饮食不节会损伤脾胃，从而导致脾胃失调，最终影响脏腑气血的阴阳盛衰变化。正如医学经典《素问·异法方宜论》中给出的观点：个体的日常饮食习惯是造成体质差异的重要原因之一，如果长期的饮食不节，则会导致人体营养不足，影响气血运行，从而降低脏腑相应的功能。《素问·痹论》提到摄入的食物超过平日里的量，则会损伤脾胃，长此以往则会导致脏腑功能不健康，引发疾病。

5.2 睡眠

陆泺芙[32]研究结果显示非痛经组的睡眠质量高于痛经组，说明痛经者多存在睡眠质量差的情况。“女子以肝为先天”是出自叶天士于《临证指南医案》，叶天士认为冲任二脉能否通盛，其与肝的关系十分密切。肝为藏血之脏，具有储藏血液和调节血液运行的作用。肝主藏血，若经常晚睡熬夜，因血不归肝，而影响肝的疏泄功能，致气血不和，冲任二脉不畅，从而引致阴血不足，虚火上炎，则形成阴虚体质。

5.3 情志

明代《张景岳所著·类经》提到：七情过激则会损伤人的五脏，以心神为主，从导致心理和精神的异常。总之，情志损伤则会导致多个脏腑的损伤，且最易损伤心、肝、脾三个脏。若经常情志不畅，则出现气机郁滞，血行不畅，故生瘀血，瘀血阻滞胞宫从而致使痛经发生。所以情志也可能是内异症患者痛经的一个影响因素。

6 小结

综上所述，子宫内膜异位症痛经患者最常见的以血瘀质、阳虚质、气郁质、湿热质的偏颇体质为主。个体不同的体质可能是由先天因素以及后天的饮食、环境等因素影响的共同作用的结果，即相对稳定，但也有可调性。上述提到体质与饮食习惯、睡眠习惯、情志因素运动等有关，因此，可以针对性的指导痛经患者通过饮食习惯、睡眠以及运动等方式来调整体质。体质分类相关思想以及“辨体论治”和“辨证施护”的思想已广泛应用到临床各科疾病的治疗中。患者的体质类型与疼痛性疾病的发生有着密切的关系[21]。因此，在治疗子宫内膜异位症痛经时，除了要辨证施治，还应考虑痛经患者的体质因素，通过辨明患者体质类型，再进行治疗和护理，从而达到“求治其本”的效果，从根本上改善内异症患者的痛经症状。

目前将中医体质的思想应用于疼痛性疾病的研究较少，缺乏关于子宫内膜异位症痛经与中医体质的相关因素的研究文献，还有待进一开展高质量的研究。中医体质学是中医学的新起学科，其相关诊疗思想已广泛应用到临床各科疾病的诊疗中。基于体质辨证治疗前景广泛，发展迅速，今后可以进一步研究内异症痛经患者个体化体质疗法的随机对照试验，为减轻内异症痛经患者的疼痛并调理其偏颇体质制定个体化的诊疗方案。