老年髋部骨折患者压疮护理管理

佘 纳, 陆 江, 高雨晴, 文 科, 方 瑛

(1. 湖州师范学院护理学院, 浙江 湖州, 313000；2. 湖北医药学院麻醉学研究所, 湖北 十堰, 442000；3. 湖州市中心医院 科教科, 浙江 湖州, 313003)

随着中国老龄化的加剧，老年人髋部骨折的发生数将越来越多[1-2]。目前，包括髋部骨折在内的大部分老年骨折患者住院时间都是有限的。等待骨折部位完全愈合、患者完全康复直至正常生活水平往往需要数月的时间，高龄患者尤其如此。有些恢复不理想的老龄骨折患者甚至留下后遗症，造成不同程度的残疾，这是由于老年人生理机能已经不同程度的下滑，身体各项生理指标不甚理想的客观生命规律造成的。

骨折患者在住院治疗期间可以获得良好的护理和观察机会，因而在住院期间发生皮肤压疮的比例很低；但是相对于期待骨折患者完全恢复如初，还将需要持续耗费漫长的康复时间来说，住院期间所占的时间比例是很少的。因而，针对老年骨折患者，仅仅依靠住院时期的时间来管理、控制皮肤压疮的发生是远远不够的。本文以老年髋骨骨折而引发的皮肤压疮为例，从医院、社区和家庭三个层面总结和分析目前皮肤压疮的护理管理的问，以供临床参考。

1 老年髋部骨折是皮肤压疮诱发的因素之一

1.1 老年髋部骨折易发且常见

据不完全统计，中国每年约有160万名因髋部骨折而新入院的患者[1]。有学者调查发现，70%以上的髋部骨折患者为老年人[2]。因而，如此算来每年约有112万的老年髋部骨折患者需要入院手术治疗，这个数字还在不断增大。这是一个不容忽视的大数据、大工作量和大课题，上百万以上的老年髋部骨折患者除了需要在院手术治疗之外，还需要顺利渡过出院后漫长的愈合、康复时期，因此将带来庞杂的康护管理、照护协同工作。

1.2 老年髋部骨折是诱发皮肤压疮的可能因素之一

老年骨折患者由于年龄偏大，自身机体免疫力下降，加上需要长期的卧床休养，使患者容易发生皮肤压疮。压疮的发生不但破坏了患者皮肤的完整性、清洁性和舒适性，还增添了伤口感染的风险和残疾发生的可能。老年髋骨骨折是骨折中创伤范围较大、影响较深、持续较久、制动最彻底、清洁最困难的一种骨折创伤之一，比起普通的四肢骨折、面部骨折、手足骨折等将需要更久的卧床时间、更彻底的身体或下肢制动、更广泛的身体接触床褥、更深刻的身心影响力；同时也有可能意外导致例如下肢变形、走路不稳、髋部压迫疼痛、二次骨折骨裂等的后遗症或不良后果。上述特点导致了老年髋骨骨折成为是最有可能引发皮肤压疮疾病的潜在最大衍化因素之一，是属于除了脊椎脊柱严重损伤之外，最极端的最有可能引发压疮的极致诱发因素。所以以老年髋骨骨折压疮为示例代表和标本对照，可以充分扩展对皮肤压疮疾病的研究，达到广而适之的效果。

2 老年髋部骨折压疮国内外护理管理

2.1 国外压疮管理

国外单独针对于老年髋骨骨折患者压疮的管理研究亦相对较少，但目前对于因各种原因引起的压疮均得到重视。现阶段国外医院的关注重点在于医院、社区的预防策略上。

2017年，Soban等[3]研究学者在美国最大的公立医院系统--美国退伍军人事务部医疗系统(VHA)内部开展的通过电子邮件进行的一项横向、关键线人的全国性调查，评估所有医疗事务部急救医院的压疮预防方面的组织及运行能力。报告描述了当前美国联邦综合医疗系统中，跨医院实施压疮预防方案的组织策略的具体体现和运作模式，并建议努力使所有医院都获得建立压疮、褥疮预防方案的指导。

2018年，Mcgraw等[4]英国伦敦大学学者通过对英国19名注册护士进行半结构式访谈，这些护士中有5位来自于不同社区的护理服务机构。在此次访谈调查中及之后，发现及制定了应对已确定风险的压疮管理策略：行为干预、技术干预、保障干预，以及为了促进健康，应更好更广泛的与当地(地区)医院、家庭护理相结合的举措。

2.2 国内压疮管理

我国学者杨千绮等[5]、臧宝红等[6]、王骏[7]均有相关于压疮管理的研究报道。杨千绮等[5]学者对180余名患者进行了髋部骨折患者体位护理临床路径的设计研究，发现这些研究及措施有效的降低了患者压疮的发生率。研究者陈红等[8]探索建立家庭参与型的远程压疮护理模式，并对100名患者试行，这种模式积极地推动了患者出院后压疮的预防与管理，效果积极。杨雅等[9]研究人员于2015年发表了关于运用医院联合社区压疮管理网络在社区老年压疮高危患者中的应用效果的评价结果，其中对58名患者进行了3个月的干预，经评价后发现患者及社区对压疮的认知、照护行为能力均有所提高，并且高危患者压疮的发生率明显降低。

3 影响老年髋部骨折患者皮肤护理管理质量因素综述

3.1 医院、社区、家庭的互动效果及管理模式

各大医院的管理方式有所不同，但国内一般主要是采用类似于“压疮管理小组”[10-12]的模式来对医院的压疮进行整体的管理，即“护理部-护士长-护士”的三级管理体系。首先，根据医院的具体情况明确相应的管理标准，运用专业的压疮评分工具对患者进行评估并管理。其次，对于高风险或者已经发生压疮的患者及时治疗和上报，必要时申请专业的伤口护理师处置。

国内社区现在则普遍运用的是“医院-社区-家庭”[13-15]互动对接的患者护理模式，患者出院后由社区医务人员对患者进行对接治疗和护理，同时指导患者家属照护要点。对于复杂且难以处理的伤口，则亦由社区申请临床医院专业伤口治疗师来不定期处理。“医院-社区-家庭”管理模式提高了压疮的防护能力，但就目前的情况而言，各地经济水平、医疗条件、卫生政策不同，这种模式目前没有大范围铺开。

3.2 医务人员的认知及治疗、护理水平

医院级别不同则医务人员对于压疮的认识以及处理的方式存在很大的差异，主要体现在医务人员的学历、经验、态度以及是否接受过正规培训相关。

2019年，Charalambous等[16]英国、希腊、塞浦路斯学者对塞浦路斯一家大型公立医院的102名护士做了预防压疮的知识认知和服务态度的调查，结果分析显示，该医院的护理人员对压疮认知水平与积极性相对不足，并且护士的知识与态度呈显著正相关。

Nuru等[17]于2015年对埃塞俄比亚西北部贡达尔大学医院248名护士做了预防压疮相关知识、实践、操作和影响因素的横向调查并进行相关性分析。研究结果显示，护士对预防压疮的认识和实践不足，其受教育程度、接受过正规培训、处置经验三者与护士压疮预防知识水平储备呈正相关性；而设施设备不足、护理部门领导水平不甚理想、护理人员数量不足三者则与护士压疮预防实践能力呈负相关性。

3.3 主要照顾人员或家属的认知水平及照护能力

髋关节骨折的患者由于其恢复时间较长、行动不便，绝大部分仍需漫长的居家休养，因此患者主要照顾者或家属的照护能力一定程度上受其年龄、文化程度、接受培训的能力、积极性所影响。

王慧文等[18]、易可弘等[19]、蔡桂程等[20]于2017～2019年间分别进行了相关研究，例如对348名压疮主要照顾者进行调查后发现，主要照顾者对于压疮的预防和护理相关知识较为缺乏，其中照顾者年龄越小，文化程度越高者对于压疮相关防护知识、技能培训的接受度就越高；越是与患者血缘关系较为亲近者，照护的积极性就越高。

3.4 患者对压疮的认知以及自我防护能力水平、意愿等的差别

老年髋部骨折患者因为年龄偏大，常常伴有某些急慢性临床疾病或者其它的基础性疾病，整体护理相对复杂。再加上某些老年患者文化程度可能偏低，理解力、记忆力较差，则对于压疮的相关知识储备将相对缺乏，并且学习意愿或信心较差。

吴俊华[21]、 陈月珍[22]分别进行了相关研究，比如对150名老年髋部骨折患者在实施常规护理的基础之上，同时融合进行自理能力教育的方式，其中自理教育的内容主要为预防压疮发生的相关知识的培训：如勤换衣裤、保持床单干净整洁、翻身技巧及注意事项、饮食指导、定时规律抬臀及收紧腹肌训练等。结果发现，与只进行常规护理的150名对照患者相比，融合自理能力教育患者对压疮的认识、自我护理的积极性显著提高，并且压疮的发生率也明显降低。

3.5 患者家庭的经济状况

2006年的数据显示，在治疗髋部骨折方面的费用高达约16亿美元，有学者预估这个数字在2050年或将超过265亿美元。由此可见，髋关节骨折治疗对大部分患者家庭来说依然是一个不同程度的经济负担。目前，绝大多数髋关节骨折患者在出院后选择居家休养。如果是物质条件优越的家庭则不仅能够给患者提供良好的营养支持、充足的专业人员照顾，还可以顺利的为患者压疮防护提供充足的设备支持，比如气垫床、红外线灯、干湿器等。然而，经济条件较差的家庭则并非如此。

因此，患者家庭的经济水平对患者的疾病预后、皮肤压疮、以及其它并发症的防范、治疗能力均不可避免的存在差距。

3.6 患者身体基础状况和其它诱发压疮的危险因素

老年髋部骨折的患者存在基础性疾病、身体状况临时出现异常等均可诱发压疮的发生。于萍[23]、李瑞华等[24]大量的中国学者曾进行相关研究，于萍[23]学者于2020年最新的研究报道中指出，髋部骨折诱发压疮的危险因素还包含有：患者本身合并有营养不良、缺乏压疮相关知识的了解、保持同一卧位的时间过长而未获得及时的翻身协助、身体与床面的摩擦力过大或容易划伤擦伤皮肤等因素。

4 老年髋部骨折压疮的管理干预

4.1 医院干预

张洪君[25]提出，加强压疮多院联合管理，共同制定预防和护理标准，构建完善的评估、上报、警报系统。加强“护理部-护士长-护士”的统一压疮管理，设立压疮护理专业小组，指定专业伤口护理师进行定期跟踪、指导。开展压疮护理专业知识培训，尤其是新入职的护士应经过系统的培训、考核。医院制定压疮管理的奖励、惩罚制度，提高护理人员的重视度、积极性。医院多元化宣教，例如通过图片、视频等媒介对包括医护、患者及家属在内的相关人员进行宣讲及培训。

4.2 社区干预

强化“医院-社区-家庭”联动，充分运用“互联网+护理”模式，做到医院医疗资源社区共享，减少患者奔波折腾，提高就医便利性，发挥区域医疗资源的更大优势。建立社区压疮高风险患者档案，以社区护士长为牵头成立专业的社区压疮护理小组，定时上门评估居家患者压疮发生发展状况，并完成宣教培训。加强社区医务人员对压疮的认识、评估、护理能力，定时请教专业的伤口护理师进行培训并考核。

4.3 家庭干预

提高患者的自我防护能力：网络技术为延续护理的施展提供了基础条件， 便于全方位、多角度为患者提供更广泛的健康指导[26]。提高患者主要照顾者对压疮护理重要性、营养支持重要性的认识，并且落到实处：多喂食易消化的高蛋白、低脂肪、富含维生素食物，帮助患者勤翻身勤擦洗，及时更换床上用品等，给患者变换体位时应尽量减少与床面的摩擦并保护好髋关节创伤部位等。加强对经济状况不佳家庭的支持：髋部骨折医疗费用本身已经是一个负担，对于经济困难的家庭，应尽力帮助其向相关部门申请补贴，或者社会募捐帮助其渡过难关。

5 老年髋部骨折压疮的行为干预

5.1 建立科学、统一的压疮护理标准

目前大多数医院采用的是“护理部-护士长-护士”管理制度，同时运用专门的压疮评估系统，建立专门的伤口护理小组以应对和管理压疮。目前压疮护理管理的现状是：由于国内各个医院、社区的经济文化发展水平不同，每个医院和社区的护理管理人员素质、管理设备也存在很大的差异，更没有统一的、完整的适合中国患者的压疮护理标准，缺乏跨医院、多中心、进社区的联合防护体系。由此，建立科学统一的管理标准和体系，对于整个国家来说不仅发挥“标准引领、平台建设”的作用；对于经济欠发达地区，还可以利用国家体系建设的机会，迅速可及的将本地区的压疮护理管理水平提高档次，同时还有机会接受到国家层面的资金、技术支持，从而提高了整个社会的压疮防护水平。

5.2 加强医院医护、社区医务人员对皮肤压疮的医、防、护、控相关专业知识培训

中国综合医院和社区医院的护理人员工作量大，临床护理工作较为繁忙，因此应专门规划时间进行规范化、专业化的压疮防护知识培训；必要时还应增加护理人员数量，以提高住院护理强度和出院后的延续护理执行度。

5.3 积极提高患者压疮的自我防范能力，调动主要照顾者及家属的防护积极性和遵医依从性

髋部骨折患者需要一定时间的卧床休息，但长时间的卧位制动增加了压疮发生的几率，然而频繁的翻身挪动又将增添患者疼痛和未愈合伤口二次受损的机会。针对上述情况，可以通过提高患者及照顾人员的压疮防护知识和操作技能来解决，即努力提高病患的自我护理能力和主要照顾者的照护水平。

5.4 以网络为平台，探索科学、规范、系统的“医院-社区-家庭”三位一体压疮防护模式

以网络为载体和媒介，将医院、社区、家庭三者联合，如医护人员不仅可以进行网络看病和院后随访，还可以进行线上评估和指导、连续的动态观察或调整。“医院-社区-家庭 +网络”的融合护理管理模式极大满足了患者足不出户、人不下床就能就医就诊的需要。

6 小结

国内的髋部骨折压疮管理主要体现在医院的防范和护理上，而对于社区和家庭来说是压疮管理的薄弱环节。现在针对压疮的研究大部分是选择广义的压疮概念来进行的，专门针对老年髋部骨折患者引发的压疮疾病研究较少。老年髋部骨折压疮的发生发展具有与众不同的特性，老年髋部骨折压疮的护理管理仍有待完善。目前，国内对于压疮的护理管理标准还没有制定或统一，跨医院、跨社区、融合家庭的护理管理方案还没有成型，多学科、专业化的压疮专门小组的建设和管理还不成熟或完善，因而如何进行科学规范的处置和管理压疮还需要更进一步的探索和求证。最后，需要强调的是要重视医院医护、社区医务人员、患者本人及主要照顾者的压疮专业知识和照护培训，只有这样才能从根本上提高压疮防护的积极性和有效性。