CT 引导下微创埋线技术在肺小结节胸腔镜术前穿刺定位中的应用

耿 坚，姚明荣，杨辰瑶，徐建俊，黄学菁

（上海中医药大学附属曙光医院①放射科，②心胸外科，上海 201210）

随着胸腔镜微创手术开展的日益增多，其不仅可明确诊断肺部小结节病灶，还可进行相应治疗。但其视野不如传统的开胸手术，且对直径＜1.0 cm 或超过脏层胸膜0.5 cm 的肺部病灶，术中手指定位难度较大［1］。近年来我院应用德国宝雅的Hook-wire 穿刺定位系统在CT 引导下进行术前定位，取得满意的临床效果。该穿刺针与中医的埋线针结构相似、使用方法类同，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年12 月至2017 年12 月我院收治的71 例肺小结节行胸腔镜手术患者，其中男34 例，女37 例；年龄31～80 岁，平均53.1 岁。病灶直径0.4～2.2 cm，平均0.96 cm。结节距胸膜面最短距离0～4.5 cm，平均2.1 cm。

1.2 仪器与方法 采用GE 64 排螺旋CT（Lightspeed VCT），德国宝雅医疗Hook-wire 穿刺定位系统，规格20 G×100 mm。根据病灶位置，选取合适体位，体表放置自制金属定位线（图1a）。使用MSCT 对病灶局部进行扫描，扫描参数：100 kV，320 mA，层厚2.5～5.0 mm。根据病灶与体表的位置关系，确定穿刺部位，分析进针方向、深度，避开肋骨下缘、较粗大的肺部血管和叶间裂，尽可能选择垂直于胸膜面的最短直线进针。利用CT 的激光准直仪和放置在体表的金属线进行定位、划线。退出CT 检查床，局部消毒、铺巾，2 例局麻后穿刺，69 例直接穿刺。患者屏气，穿刺针快速刺破皮肤，后缓慢推进。再次CT 扫描明确穿刺针的位置，刺中结节或结节周边（图1b），将穿刺定位系统的金属线向前推送过标记处，金属线头端的钩状结构展开，锚定肺结节或周围的肺组织。缓慢退出穿刺套针，留置金属线，用剪刀剪去体表外金属线尾端。穿刺点包扎。最后行全肺CT 平扫，了解有无气胸、病灶周围出血、皮下血肿等情况。CT 扫描和穿刺时间10～30 min，平均13 min。患者随即送往手术室行胸腔镜手术。

2 结果

2.1 穿刺结果 71 例中，68 例均一次性穿刺定位成功，成功率95.8%，31 例刺中结节，37 例刺中结节周边；埋置金属线与病灶的最短距离0～16 mm，平均5.4 mm。1 例穿刺3 次，因进针过浅，造成较大范围气胸（图2），CT 复查和术中探查发现金属钩位于邻近结节的脏层胸膜处；2 例术中发现金属线脱落至胸膜腔。71 例中5 例因肋骨、肩胛骨重叠，斜行进针（未能垂直穿刺）。

2.2 穿刺并发症 穿刺后复查CT，9 例病灶周围或穿刺路径见稍高密度模糊影（图3），提示出血，其中1 例术前咯血约50 mL，余8 例无临床症状。17 例见穿刺侧气胸，其中1 例肺压缩约30%，金属线远端钩住脏层胸膜，余16 例气胸肺压缩＜20%。穿刺后所有患者均未出现难以耐受的疼痛。

图1 女，73 岁，CT 引导下穿刺定位后胸腔镜手术，病理结果：微浸润腺癌 图1a 自制体表金属定位线辅助定位 图1b Hook-wire 穿刺针刺中结节图2 男，55 岁，穿刺后并发气胸。病理结果：错构瘤伴肉芽肿性炎图3 男，64 岁，穿刺针刺中结节灶，结节灶下方小片模糊影，提示并发出血。病理结果：非典型腺瘤样增生

2.3 手术结果 61 例根据留置金属线的位置在胸腔镜下行患侧肺楔形或肺段、肺叶切除；1 例金属线钩住脏层胸膜和2 例金属线脱落者根据胸膜定位找到病灶，进行楔形切除；7 例因胸腔镜术中出血较多干扰手术视野、胸膜粘连难以切除等原因改行开胸手术。

2.4 病理结果 71 例中，腺癌39 例（6 例原位癌，微浸润腺癌10 例），鳞癌1 例，转移性肿瘤1 例，炎症10 例，纤维结节8 例，非典型腺瘤样增生7 例，错构瘤5 例。

3 讨论

据2007 年美国胸科医师学会临床实践指南报道［2］：肺孤立性结节中，1.1%～12.0%为恶性，其中磨玻璃密度影恶性率高达59.0%～73.0%，以原位腺癌居多，部分微浸润腺癌和（或）浸润性腺癌，所以肺结节的定性问题越来越受到重视。肺小结节病变除影像学（主要是CT 检查）随访观察外，明确病变性质主要依靠CT 引导的穿刺活检和胸腔镜手术。但对于直径＜1.5 cm 的肺小结节病灶，CT 引导穿刺活检的准确率非常低，仅能依靠胸腔镜获得病理学资料，以明确诊断。对肺小结节病灶，尤其是直径＜1.0 cm 或超过脏层胸膜0.5 cm 的肺部病灶，胸腔镜有很大局限性，术中定位困难，手术医师仅能根据术前的CT 图像判断病灶的大致解剖位置，用手指和器械摸索，但由于肺萎陷后肺结节的解剖位置会改变，某些结节与周边肺组织的硬度相近，难以区分，术中定位困难［1］。

术前、术中的辅助定位技术也有多种，如注射亚甲蓝、三维成像导航、术中超声、核素粒子注射等，都有其优点和缺点。亚甲蓝CT 引导下注射操作简便、经济、损伤小，但缺点是病灶周围易出现较广泛的染色，混淆手术切除和病理检查范围，术前的CT 图像与术中所见差异较大［3］；术中超声对操作者要求高，对深部病灶定位困难，弥漫性肺气肿及肺大泡患者因肺组织难以完全塌陷，定位准确率更低［4］；核素粒子则存在辐射危害。

Hook-wire 是套针内装有金属线的穿刺定位系统。其头端有钩状特殊结构，穿刺到位后，向前推送金属线超过尾端的标记处，金属钩展开锚定在穿刺部位，以前主要用于乳腺的术前定位，1993 年开始逐渐用于肺部病灶，但在国内应用尚不普及。对于肺小结节病灶的胸腔镜微创手术，Hook-wire 的优势在于：CT 引导下的穿刺定位方便快捷；留置的金属线可用于术中提拉肺组织，利于病灶的切除；方便病理科医师查找病灶；缩短胸腔镜手术时间。缺点在于费用较高，存在气体栓塞并发症的可能性，定位失败造成金属线脱落于胸膜腔。有学者［1］认为Hook-wire 不适合肺部过深和过浅的病灶的定位，前者损伤大，后者易脱落。本组3 例穿刺定位失败者均为病灶贴近脏层胸膜面。

Hook-wire 穿刺定位系统与中医的埋线针结构相似，操作方法相近。中医的埋线技术可认为是针灸学的延伸［5］。中医作为传统医学有自身的脏腑、经络等基础理论，虽治疗多体现在中药、针灸、推拿，但内容包括对疾病的病因、病机、诊断、理法方药、预防、预后等各个方面。对于肺部小结节的穿刺、埋置金属线，可认为是中医埋线技术使用领域的一种拓宽。笔者遵循中医埋线“两快一慢”的操作手法［6］，快速进针穿破皮肤，以减轻疼痛；确定针尖与肺结节位置关系后，缓慢推送金属定位线，使其远端钩状结构完全展开，锚定肺结节周围组织，然后缓慢退出穿刺套针，即埋线的释放过程缓慢；最后针尖近皮肤时快速出针。

综上所述，CT 引导下微创埋线技术对于胸腔镜术前穿刺定位成功率高，操作简便，安全性好，可为胸腔镜手术提供精确定位。