从少阳三焦理论辨治疑难杂病

★ 苏搏超 李健 刘英锋*

（1.江西中医药大学2019 级博士研究生 南昌 330006；2.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330006）

勿容置疑，《伤寒论》96 条之小柴胡汤证为少阳病变的典型代表，然病位之具体究竟关乎手足何腑，则并未定论。有不少医家认为以胆经为主而兼涉三焦，但导师刘英锋教授则秉承姚荷生先生学术思想，认为此处病位是以三焦为主而兼涉胆经。因为稍加仔细斟酌，不难发现：其中除了“默默不欲饮食”一症可认定病在胆经，最有特点的“往来寒热”一症就难从胆经通解，“胸胁苦满”虽似可以胆经循行解释，但联系其后的系列或然之症，试问，何脏何腑病变可上及胸肺“或咳”、中及胃肠“或心下悸”、下殃及膀胱而“小便不利”？谁既可以外及体表影响营卫，出现“身有微热”，又可以内及脏器，出现“腹中痛、或胁下痞硬”？谁可以同夹水火而寒热同兼？能产生如此广泛密切联系的，恐怕只有三焦之腑可及！所以本条文充分体现了少阳三焦经为主，外受风寒之邪，引起枢机不利，气滞火郁，水道不利，并上下蔓延，殃及内外［1］。刘英锋教授正是基于这种认识，善于活用柴胡类方辨治疑难杂病，且临床适用广泛，疗效可靠。

1 少阳三焦理论认识简介

少阳三焦之病，乃泛指病邪侵袭其经系，干扰其生理物质、机能所引起来的多种病理改变。少阳三焦经系是由手少阳经脉及其所属的三焦腑构建的生理（气化）体系。与足少阳胆经脉属同名经，循行于身侧，经头角，绕耳旁，连于目外眦，走胸胁，內络三焦腑［2］。所以少阳三焦发病则正邪交争主要表现在其所管辖的地界：少阳经脉，脏腑（三焦）、地域（胸胁）、体窍（腠理、咽、耳、目）。

少阳三焦之生理特性：首先，“六腑以通为用”［3］，三焦之腑也以畅通疏利为其常；第二，少阳经循行体侧，转利气机，主间为枢，故《灵枢·根结》云“少阳为枢”［3］，枢机通利则上下内外气机水火，升降出入协调均衡；第三， “少阳之上，相火主之”［3］（《素问·天元纪大论》）。因此，少阳三焦为病，以枢机不利、火热被郁或相火妄动为其常。

少阳三焦之体用特点：三焦“内以包裹脏腑，外以达于皮里肉外谓之腠理”［4］，离表未远，入里未深，正当表里出入之地带，恰具内外转利之机巧。三焦者，原气之别使而司元真之敷布，通行三气，经历诸脏；具水火两性，行水道助水谷之传化，转气机而游相火。总之，三焦转利枢机，导行水火，主持诸气，是维护一身水火气机的升降出入之通道。因此，若少阳三焦水火气机转枢失职，则往往表里寒热虚实同时并发。

下面笔者仅就跟诊中所得病案进行举例分析，以求进一步加深理解与应用。

2 理论指导临床应用举例

2.1 柴胡枳桔汤加减辨治胸痹后遗，继发脘痞案 华某，男，68 岁，主诉：心下胀满3 月余。2016 年7 月因咽干、气喘，住院输液治疗一周后，寒战高热、喉中痰鸣、气喘难以呼吸，诊断：结核性心包积液、胸腔积液，予点滴激素药消炎药、抽取胸水等治疗后烧退出院。出院3 个月来，心下胀满按之不痛，下肢酸而无力，口淡，多痰涎、白稀不易出，恶心食差；偶胸中烦闷，入睡难而易醒；服用抗结核药后昼溲欠畅、量少、色黄，无灼痛；身怕冷，手足不温。舌暗苔白满稍浮黄，脉略弦寸偏沉左关旺。中医诊断：痞证，属湿痰热结，阻滞上中焦气机。当疏气宣湿，兼化痰清热。方选柴胡枳桔汤合上焦宣痹汤加减。柴胡15g，黄芩10g，陈皮10g，法夏10g，枳壳10g，桔梗10g，郁金15g，枇杷叶10g，通草6g，茯苓15g，杏仁10g。共10 剂，嘱日煎服一剂，分2 次服。服上药加减2 月患者诉：食欲佳，心下胀满、下肢酸软无力感除。

按：少阳三焦为水火气机之通路，遍历诸脏，上连咽喉膜腠，患者夏季起病于咽部，且病情发展稍缓乃湿热郁于上焦焦膜而出现咽干、气喘，本该宣湿透热于上则已，但是处理欠妥，输液虽能清热但助湿郁火却甚，热尚未退而水湿阻滞三焦气机先显，水滞火郁乘势发作而发烧突显，水湿郁于上焦而泛溢厥阴心包，心包积液、胸腔积液乃现。经过胸穿抽水，西药化痰消炎治疗后，虽水邪得退，热邪得减，而湿邪未尽，并且湿邪为主夹残余之痰热由上焦焦膜下结于中焦膜腠阻滞气机，出现食差恶心而食量尚可，心下胀满，按之不痛；湿邪阻滞三焦气机，表里不畅而身上怕冷，手足不温；湿热波及下焦则小便不畅，双下肢酸软无力。明了来龙去脉后，确定症结所在为湿邪郁热夹痰阻滞上、中焦焦膜气机为主，治疗重心在舒畅上、中焦气机以宣利湿邪，兼以化痰透热。方选用柴胡枳桔汤合上焦宣痹汤，以柴、枳、陈、桔、郁宣畅焦膜气机以助化湿，以黄芩兼清少阳郁热，取茯苓淡渗利湿，杏、通、枇通降肺气，以助焦膜水湿下走膀胱，使湿退而热透，遂病疾渐平。

2.2 柴胡达原饮加减辨治脘腹胁胀，继发心胸闷痛案 王某，男，50 岁，主诉：脘腹胁胀痛2 年余，继发胸闷胸痛1 年。2 年前由于心下至腹部连及两胁闷胀痛，检查：胃窦糜烂，心下按之弥散性隐痛，偶有胃脘嘈杂，脘腹不适则继发胸闷、刺痛，1 年前突发心梗，经抢救、安装支架治疗后，人虽脱离危险，但前诸症仍时发，下午明显，多处就诊仍易反复。一惯食欲可，但多酒荤20 余年，食后易脘腹饱胀，矢气后舒服，喝冷水则胃脘不适；大便日2-3 次，偏稀、不尽感。舌质粗老苔淡黄厚浊满；脉沉细、来势欠畅。中医诊断：胸痹，属湿热阻滞，弥漫少阳三焦，影响阳明、少阴；处方以柴胡达原饮加减：柴胡15g，黄芩6g，法夏、苍术、槟榔、枳实、乌药、木香各10g，茵陈、郁金各15g。共7 剂嘱日煎服一剂，分2 次服。服上药加减3 个月，患者诉：脘腹胁胀近除，胸闷痛偶发。

按：案中患者饮食不节，多进酒荤，日久水火不调，湿热秽浊蓄阻胃与中焦焦膜，而出现心下连两胁胀痛、按之弥散性隐痛，湿热腐胃则糜烂、嘈杂，湿热阻气则饭后饱胀，湿热内蕴饮凉水则助湿气而胃更不适；湿热秽浊之邪循焦膜与胃肠下流腹腔，阻滞气机则腹胀、矢气，湿重则便稀不畅；邪气循焦膜与胃络上扰心胸，则胸闷，影响血分则刺痛，甚则血滞成瘀而心梗。总之，病之源在中焦焦膜与阳明湿热阻滞，弥散上下，气枢不利为主。选用小柴胡去甘壅之参草枣畅达三焦气机而清透郁热，参考达原饮燥湿化浊以疏达焦膜，加乌药、木香加重行气燥湿，稍加郁金、茵陈宣畅上焦气机透湿郁热。此案展示了湿热秽浊之邪蓄阻中部（焦膜与胃），流阻于下部（焦膜与肠），上扰于心胸（焦膜与心）的分布局势，充分展示了三焦枢机不利，气机郁滞，升降失调，水火失衡，上下蔓延，殃及邻腑组织的发病特点。

2.3 柴胡温胆汤加减辨治胖人尿频掌热案 刘某，女，42 岁，主诉：尿频5 年，双掌发热胀1 年余。望诊：形胖面红润。闻诊：语音略粗，语速缓。尿频量少5 年，小便急迫时伴胃脘部胀闷，一惯食欲可，胃脘部按之稍痛，既往10 年前因胁下胀痛查出胆结石；自2015 年夏天渐发双掌热胀难握紧，夜间或天热尤甚，天冷则减，傍晚下肢酸胀显，抬高下肢得缓。舌质稍暗，苔薄白稍厚；脉细缓稍弦欠流利。中医病名：待定，辨证则为素体有痰，湿热气滞，病位乃在少阳三焦，牵涉太阳膀胱、太阴脾脏；处方以柴温胆汤合四苓汤：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，竹茹15g，炒枳壳10g，陈皮10g，猪苓10g，茯苓15g，泽泻10g，川牛膝15g，共14 剂，嘱日煎服一剂，分早晚2 次饭后温服。患者服药之初见效微缓，但导师认定结论，持方稍作加减进退，治疗2 月余而尿频、掌热胀渐除。

按：三焦地处躯壳之内脏器之外，痰留三焦，则形体肥胖，“三焦焦膜停痰”过多，形成发病的“土壤”体质。然而，案中尿频量少急迫作为下部局部症状，它是通过什么途径在发病时迅速地使胃脘闷胀的中部症状紧密相随的呢？《难经·藏象类》云“盖三焦者决渎之官，气治则脉络通，而水道利”，这已表明水液的输布、代谢离不开少阳三焦的枢机转利，若三焦气化不利则影响膀胱不利；且三焦焦膜包裹诸藏。所以下部焦膜包裹的膀胱不利，可通过焦膜直接迅速地影响到其中焦焦膜所包裹的临脏器官。通过既往病史追述，胁下胀痛、胆结石10年，充分说明少阳气枢不利在前，气滞痰湿为本案源头病因。痰湿郁热阻滞于中焦焦膜则胃脘按之稍痛，却不影响进食；影响脾则出现脾运化痰湿的负担加重，逢暑湿之季，湿郁热外显于手，故双手掌发热胀；湿性下流，傍晚阳衰阴盛，故下肢酸胀显、抬高后缓解。总之，病之本在少阳气枢不利，病之标在焦膜所波及的邻脏以脾胃、膀胱为显。标本同治，重在少阳，以小柴胡汤去参草枣，转利枢机以透热，配温胆汤化体质痰湿而助枢机，以五苓汤去辛甘之桂枝，利膀胱、化太阴之湿，共奏疏气化痰透热，行水利湿之功。

通过以上运用少阳三焦理论辨治疑难杂病的实际验案，不难领悟，导师对经典六经辨证方法的活用，是本着六经为人身生理之本有，故六经为病也不会拘限于伤寒一类的学术理念，因而延伸于应对杂病，辨证选方实可以师仲景之大法而不拘泥于仲景之成方，这样才能在继承中发展，达到医圣所期盼“若能寻余所集，思过半已”［5］的较高境界。