脑卒中相关性肺炎的预防及护理研究进展

付连琪,钟美容,严思思,鲍秀红,郑素贤

(1. 广西中医药大学瑞康临床医学院,广西 南宁,530001; 2. 广西中医药大学附属瑞康医院 护理部,广西 南宁,530011)

脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”，是我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因。肺部感染是脑卒中患者最常见的并发症，其发生率在5%～30%[1]。2015年卒中相关性肺炎专家共识[2]推荐将脑卒中后7天内发生的肺炎称为脑卒中相关性肺炎(SAP)，确定将改良的CDC的诊断标准作为SAP的诊断标准。SAP会导致卒中后病情加重甚至死亡等预后不良情况的发生[1]，诸多专家学者均建议加强对SAP的预防。关于预防SAP的研究，分为3种：危险因素、预测量表、预防护理措施。本文就上述3种方式进行综述，为设定针对性预防SAP的护理工作提供依据。

1 SAP的危险因素

年龄≥65岁[3-5]、存在吞咽困难[4,6]、意识障碍[3-5]、鼻饲[3,5]、预防性用药[4,6,7]、糖尿病[8]、吸烟史[3,6]、气管插管和机械通气[4,6]、NIHSS评分[4,8]、低蛋白血症[3,5]等是SAP的独立危险因素。年龄越大的卒中患者并发SAP的可能性越高，年龄≥70岁的卒中患者发生SAP的几率是<70岁的4.166倍[3]。研究[4]显示，吞咽障碍的患者发生肺炎的危险性是无吞咽障碍患者的6.295倍。鼻饲患者是非鼻饲患者患SAP的5.119倍[3]，并且发现鼻饲对SAP的发生率影响最大[5]。用格拉斯哥昏迷评分(GCS)来评估患者的意识情况，结果显示GCS<9分的患者发生肺炎的危险性是 GCS≥9 分患者的5.478倍[4]。吸烟支数>400支/年也是SAP的独立危险因素[5]，而且吸烟患者发生SAP的几率是非吸烟患者的3.936倍[3]。使用抑酸药物的患者发生肺炎的危险性是未使用抑酸药物患者的13.028倍[4]，预防性使用抗生素的患者是未使用患者的2.675倍[7]。NIHSS评分越高说明患者神经受损情况越严重，发生SAP的风险越高[8]。此外白细胞计数[9-10]、血红蛋白[11]、C-反应蛋白[9-11]等也是导致SAP的危险因素。

2 预测工具

SAP患者30 d内的病死率是非SAP的6倍，并且对患者的神经损伤程度、住院时间、预后情况等都有极大影响，可见SAP的预测和预防极为重要。Kwon等[12]研制出的量表，虽然样本量少，但经过外部验证和学者们对它的探究发现其预测识别能力良好。Chumbler等[13]提出了一个分为3个水平(低、中、高)的评分量表，用来预测急性卒中患者的肺炎。Hoffmann等[14]建立的A2DS2评分系统特异性高，是识别高危患者的最佳评分系统[15]，在不同人群中均表现出了良好的辨别能力[16-17]。Harms等[18]制定的PANTHERIS量表是专门用来预测MCA供血区急性缺血性卒中患者肺炎发生风险的，临床应用简单快速。Ji等[19]提出了基于中国人群制定的AIS-APS评分，敏感性好，评分条目涉及全面，临床应用价值高，但应用比较繁琐。Smith等[20]制定了ISAN评分系统，评分内容简便，针对脑梗死卒中患者有着准确的预测能力，对出血性卒中有着良好的鉴别能力。研究[21]显示，上述6个评分系统对于缺血性SAP都有良好的预测能力，评分系统预测患者SAP风险低的比SAP风险高的准确性高[22]。虽然有部分前瞻性的研究对于评分系统做了预测能力的验证和大量的对比，但是尚未有相关指南给出明确的推荐和建议。

3 预防措施

SAP的预防措施种类较多，包括集束化护理、品管圈、综合护理、预见性护理、立体化干预等模式，主要从预防误吸、改善吞咽功能、呼吸道护理、口腔护理、加强病房管理等方面来探究预防效果。

3.1 预防误吸

吞咽障碍是导致患者卒中后发生肺炎的危险因素之一，其发生率为80%[23]。吞咽障碍患者易发生误吸，误吸作为脑卒中后吞咽障碍的常见并发症之一，其发生率为15%～54%[24]，且在脑卒中后电视透视吞咽检查(VFSS)下，约68%的误吸为隐性误吸[25]。误吸会使脑卒中后吞咽障碍患者发生吸入性肺炎的风险增加12倍[26]，合理进行吞咽障碍筛查能够降低吸入性肺炎的发生率。在一项现状调查中显示，由于误吸指南内容的多样性及不断更新，实际临床护理实施状况与指南仍存在较大差异。目前有基于循证及德尔菲函询法形成关于脑卒中患者误吸预防标准化护理流程及措施的专家共识，主要也是从吞咽障碍筛查与评估、肠内营养、口腔清洁、呼吸道管理等方面来进行。

3.1.1 早期做吞咽障碍筛查和评估： 吞咽障碍早期的发现和干预可以有效预防并发症和不良预后的发生[27]。在英格兰和威尔士建议患者入院4 h内做吞咽功能早期评估[28]，可以有效预防肺炎的发生。Han等[29]研究了延迟吞咽评估的时间长短对患者SAP发生风险、预后和死亡率的影响，结果显示相对于4 h内做评估的患者组来说，4～72 h组患肺炎的风险就增加了1.4倍，72 h以上组风险增加了2.3倍。此外，医务人员还可以对患者的吞咽功能做动态评估，以便更改饮食方案以及判断康复效果等[30]。吞咽障碍筛查的目的主要是快速筛查出吞咽障碍的高危人群，目前在国内最常见的筛查工具是标准吞咽功能评估量表(SSA)[31]和洼田饮水试验[32]，由于操作简便在临床应用较为广泛。吞咽困难评估专家共识[33]中建议可以进行功能性内窥镜吞咽评估(FEES)或视频透视吞咽评估(VFSS)。VFSS作为吞咽评估的金标准可以明确患者发生误吸的原因，帮助选择最佳的营养方式[34]。但是操作复杂、且有射线辐射，不能在床旁进行吞咽评估、也不易重复检查，故并不推荐其作为评估的必要环节。FEES较VFSS来说易用性和可访问性高，对于评估患者是否存在误吸时，FEES敏感性高，是较为受欢迎的评估方法。窦祖林教授[35]在文章中提到筛查和评估目的方法不同，是互相不冲突的两个步骤，先筛查后评估，筛查不能代替评估，故不能混为一谈。

3.1.2 调整饮食方案，指导安全进食： 卒中患者在胃肠道功能正常的情况下，选择肠内营养可以保证营养的摄入和预防营养不良[36]。有学者建议对吞咽障碍患者进行分级管理[37]。对于可以经口进食的患者，根据吞咽功能筛查结果及病情，实施相应的饮食方案管理[38]。将食物做成流质、糊状、冻状、肉团等不同形态。为了更好的将食物形态化，可以借助食物增稠剂[39]将食物做成不同形状。国内目前常用的增稠剂有淀粉类、黄原胶类及凝胶类等，且不同增稠剂对口咽期吞咽障碍患者的影响也不同，黄原胶类增稠剂及凝胶类增稠剂改善口咽期吞咽障碍患者渗漏误吸情况的效果优于淀粉类增稠剂。此外，也可以使用婴儿米粉[40]进行增稠，其效果与粘稠剂无明显差别。对于无法经口进食的患者，可以早期选择其他肠内营养方式。目前肠内营养途径主要有鼻胃管、鼻空肠管以及经皮内镜胃造瘘术和经皮内镜空肠造瘘术，但因造瘘术是一种有创治疗，所以临床上多采用前两种鼻饲方式。

3.1.3 留置鼻饲管的护理： 相关营养指南中明确指出鼻胃管主要用于短期吞咽障碍患者的肠内营养支持[36]，留置鼻胃管进食时的量、间隔时间、体位以及喂养方式对于预防并发症极其重要。不同鼻饲量和间隔时间对于预防胃管反流有很明显的效果[41]，并建议要一日三餐，在早七点前增大鼻饲量，晚八点后减少鼻饲量。有研究[42]显示，抬高床头靠背30°～45°可以明显改善鼻饲患者呕吐、呛咳、食物反流等不良胃肠道反应。对于鼻饲的喂养方式，有研究[43]发现，间歇性肠内营养泵输注方式比连续性输注发生不良反应的风险低。临床上，中、重度吞咽障碍的患者大多都长时间留有鼻胃管，有研究[44]显示，延迟鼻胃管的移除对患者的吞咽功能有负面影响。对于预防患者鼻饲引发肺炎的情况，除了规范化鼻胃管的护理[45]，也可以选择合适的鼻空肠管，鼻空肠管减少了食物在胃里停留的时间，从而降低了反流的风险。杨家青等[46]将鼻胃管组和鼻肠管组SAP发生率做了对比，结果显示鼻肠管组患者肺炎发病率低于胃管组(P<0.05)。也有文献[47]对我国不同管饲方式下脑卒中患者胃肠并发症发生情况进行了Meta分析，结果显示鼻空肠管喂养能够降低腹胀、腹泻、食物反流、呕吐等胃肠并发症的发生率。对于短期内无法恢复吞咽功能的患者，也可以选择其他肠内营养方式。根据患者的情况，合理选择鼻饲管及留置时间，早期加强吞咽功能锻炼和及时移除鼻胃管对于预防SAP等并发症的发生有着重要意义。

3.1.4 早期吞咽功能训练： 吞咽困难、咳嗽反射消失等是脑卒中患者病情恶化和死亡的独立危险因素及重要原因[48]，功能锻炼有助于改善患者预后。针对吞咽困难患者，在病情稳定后进行早期吞咽功能训练治疗，如呼吸肌功能锻炼[49]、针灸[50]、刺激疗法[51]、电刺激[52]等单项或联合的物理治疗和肌群锻炼，可以明显改善吞咽功能，减少并发症的发生，降低SAP的发生风险。

3.2 口腔护理

合理的口腔护理管理方案能减少患者口咽部定植菌落的形成，及时清除咽部分泌物，能减少口腔细菌的繁殖，从而可以降低肺部感染的发生率。对于卒中患者来说，加强口腔护理[53]以预防SAP是很有必要的。卢丽华等[54]改良的口腔护理可以有效抑制口咽部细菌生长。漱口液也可以有效抑制口咽部菌落形成。于薇等[55]采用中西医结合的方法，将中药运用到口腔护理中，有效地预防了患者口腔溃疡和SAP的发生。

3.3 呼吸道护理

呼吸道管理对预防SAP的发生有着重要意义。脑卒中患者由于免疫功能减退，支气管黏膜纤毛摆动能力相应减弱，抵抗外界能力较差，呼吸道分泌物的清除能力下降，更容易发生感染。定时翻身、拍背、抬高床头是预防SAP发生的有效护理措施。痰液粘稠不利于咳出时，可以进行药物雾化和机械排痰，必要时按需吸痰或者借助纤支镜检查和治疗。对于开放性气道患者，采用多维度护理管理方式[56]、精细化护理管理模式[57]能有效预防呼吸道感染。情况稳定的卒中患者可以早期进行呼吸肌和呼吸功能锻炼，提高其咳嗽能力，促使气道分泌物及异物的及时排出，减少呼吸道感染几率。

4 小结

目前，临床关于SAP风险的评估量表大多专业性较强，需要神经内科医生或者语言治疗师协助进行评分。张娜等[58]构建的脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系，为SAP的预防工作提供了更简单方便的方法，但目前还未进行验证，未来需要大量研究来验证其实用性、可行性和可推广性。SAP的相关护理预防措施尚缺乏系统性的统一，在对卒中患者实施护理时，应将整体护理和个性化护理相结合，从各个方面降低SAP的发生风险。