丁义侠,张闻东
(安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061)
脑卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是脑卒中患者较为常见的并发症,其发病率仅次于偏瘫。本病的发生与脑卒中导致的脑神经、组织不同程度的缺血低氧相关,患者主要表现为不同程度的记忆功能、定向能力、注意力及视空间功能的障碍[1-2]。PSCI的严重程度多与脑卒中的严重程度、早期干预及临床诊疗效果、机体各项生理功能等多种因素相关,可分为非痴呆性认知障碍及痴呆两类[3]。PSCI的发生将会对脑卒中的康复产生较大的负面影响,延缓机体其他功能的恢复,同时对患者的生存质量、预后效果也将产生较大的负面影响。目前临床诊疗中针对PSCI的治疗手段较多,西医、中医及中西医结合在本病治疗中均有应用,主要有药物干预(中药、西药及中西医结合给药等)、认知功能训练、针灸、经皮颅神经磁电刺激等[4-6]。PSCI属中医学“郁证”“健忘”“痴呆”等范畴,本病的病机主要为髓脑空虚、清窍阻闭,临床主要治则为通络醒脑、活血益气、解郁化痰等[7-9]。安徽中医药大学第二附属医院近年来对部分PSCI患者开展了针刺联合首乌益智汤治疗,治疗效果较为满意,报道如下。
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准 符合《血管性认知障碍诊治指南》[10]中拟定的血管性认知功能障碍(vascularcognitive impairment,VCI)诊断标准,并经由颅脑CT、MRI确诊为血管源性。
1.1.2 中医诊断标准 符合《血管性痴呆诊断、辨证及疗效判定标准》[11]中相关中医证型的辨证诊断,以智力降低、健忘、言语功能退化、精神障碍、面部表情迟钝等为主要表现。
1.2 纳入标准 符合VCI中西医诊断标准;患者临床资料完整;诊疗配合度及依从性均较高;脑卒中发病前认知功能正常;患者家属知晓本次研究内容,并签署知情同意书。
1.3 排除标准 其他病因继发的认知功能障碍者;合并重要脏器组织器质性、恶性病变者;合并高血压、糖尿病等慢性疾病且控制效果欠佳者或合并严重并发症者;药物治疗不耐受或过敏者;中途中断治疗者;合并视物功能障碍者;听力障碍者;长期接受抗抑郁、镇静治疗者。
1.4 一般资料 纳入安徽中医药大学第二附属医院2016年4月至2018年8月期间收治的住院及门诊PSCI患者60例为研究对象,以患者入院就诊的病案号为参考,将患者随机分为研究组和对照组,每组30例。对照组:男20例,女10例;平均年龄(65.17±9.94)岁;脑卒中平均病程(69.67±8.14)d;高中及以下学历24例,大专及以上学历6例。研究组:男21例,女9例;平均年龄(65.20±9.84)岁;脑卒中平均病程(69.67±8.14)d;高中及以下学历22例,大专及以上学历8例。两组患者基线资料比较,差异均无统计学意义(性别:χ2=0.077,P=0.500;年龄:t=0.013,P=0.990;脑卒中病程:t=-0.556,P=0.580;学历:χ2=0.373,P=0.542)。具有可比性。
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 接受常规药物治疗,包括积极管理血压、血糖,调控血脂,抗血小板聚集或抗凝、保护脑功能等对症治疗及预防相关并发症。给予盐酸多奈哌齐,每晚5 mg,以改善患者认知功能。合并运动功能障碍者,开展运动康复干预,主要包括肌肉收缩训练、关节活动训练、静态及动态平衡功能训练、日常生活活动能力训练等。合并言语、吞咽功能障碍者,开展言语康复治疗。同时给予针对性认知康复训练。7 d为1个疗程,连续治疗8个疗程。
2.1.2 研究组 在对照组疗法的基础上给予针刺和首乌益智汤口服。首乌益智汤组方:焦山楂30 g,枸杞子、炒白芍、炙远志、党参、益智仁各20 g,生地黄、熟地黄、淫羊藿、丹参、郁金各15 g,制何首乌、当归各12 g,川芎、石菖蒲各10 g,熟大黄5 g。每日1剂,分早晚两次口服给药,连续8周。针刺治疗采用通督调神针法,取穴百会、风府、大椎、至阳、腰阳关、命门,采用一次性无菌毫针进行针刺治疗。其中大椎、至阳以泻法疏泄邪气,采用提插泻法,进针后通过上提下插的方法行针,提插频率及幅度保持一致。根据患者耐受情况选择刺激的强度;腰阳关、命门以补法扶助经气,提插方式同大椎、至阳两腧穴;风府、百会采用平补平泻法,即进针后进行缓慢且均匀地捻转及提插,随即出针,以在针刺得气后,调和经气,平衡阴阳。患者均取坐位进行针刺治疗,大椎、至阳、腰阳关进针并捻转得气后留针25~30 min,每10~12 min行针1次。每日给予一次针刺治疗,连续治疗8周。
2.2 临床疗效评价
2.2.1 认知功能测评 治疗前及治疗8周后,分别采用简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)[12]和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[11]对两组患者的认知功能进行评定。MMSE和MoCA的分值范围均为0~30分,评分越高表示认知功能越好。
2.2.2 日常生活活动能力评定 治疗前及治疗8周后,分别采用修订的Barthel指数(Barthel index,BI)[13]评价患者的日常生活活动能力,BI评分越高表示日常生活活动能力越好。
2.2.3 疗效判定标准 参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效判定标准》[11]判定疗效。显效:疗效指数≥50%;有效:疗效指数≥20%,且<50%;无效:疗效指数<20%,且≥-20%;恶化:疗效指数<-20%。疗效指数=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%。
3.1 两组患者治疗前后认知功能及日常生活活动能力比较 治疗前两组患者MoCA、BI、MMSE评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者MoCA、BI、MMSE评分均较治疗前显著升高(P<0.05),研究组患者MoCA、BI、MMSE评分升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。
3.2 两组患者认知功能障碍疗效比较 两组患者认知功能障碍的疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05),研究组疗效显著优于对照组。见表2。
表1 两组患者治疗前后MoCA、BI、MMSE评分比较
注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05
表2 两组患者认知功能障碍疗效比较
脑卒中是由多种因素导致脑部突发性病变,血液流变学异常致使脑组织细胞发生不同程度的缺血低氧,进而损伤神经细胞的功能,若未给予早期有效的干预,将危及患者的生命安全。近年来伴随急救医学、交通网络的发展,脑卒中的早期急救率及急救效果不断提升,而目前临床诊疗中针对脑卒中患者面临的主要问题是各类功能障碍的高发性与难治性,以偏瘫、认知功能障碍、言语功能障碍等为主[14-15]。其中认知功能障碍的发生率较高,且认知障碍的严重程度将直接影响脑卒中的治疗及预后效果,延缓康复进程[16]。PSCI的发生与颞叶、额叶损害,言语、记忆、注意力等功能区受损相关。目前针对脑卒中后功能障碍患者的治疗,以药物干预联合现代康复疗法干预(物理治疗、作业治疗及言语治疗)为主,旨在积极控制原发病的基础上,改善患者运动功能、言语功能,提高生存质量。
PSCI属于中医学“健忘”“痴呆”等范畴[17],本病的发生与瘀血阻滞、正气不足、脏腑失养、脑组织血管痹阻等相关,同时还与郁结、思虑等情志不调相关。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·中风》中提出“中风后善忘”的相关观点,其认为“中风”后继发痴呆较为常见,因“中风”积损伤正,脏腑阴阳、气血津液不足,致使脑髓失养,进而引发痴呆。中医学认为,PSCI发生的主要病机为肾精亏虚、瘀阻脑络,临床治疗须在积极活血化瘀的基础上醒脑通络[18-19]。本研究中,研究组患者接受针刺联合首乌益智汤治疗。首乌益智汤是安徽中医药大学第二附属医院江淮名医张闻东主任自拟方。方中制何首乌为君药,具有温、甘等特性,具有较好的补益肝肾及精血的效果;益智仁为臣药,温脾强心;丹参为佐药,祛瘀活血、调经通络;川芎为使药,行气活血。枸杞子补肝肾益精血,生地黄益阴凉血,熟地黄填精益髓、益阴补血,淫羊藿强健筋骨、补益精气,炒白芍敛阴养血,当归补血和血,郁金凉血祛瘀、行气解郁,石菖蒲开窍醒神、安神定志,炙远志益智安神,焦山楂活血化瘀,熟大黄逐瘀通经,党参益气补中养血。整方具有较好的醒神醒脑、活血益气、开窍通络等功效[20]。根据安徽中医药大学第二附属医院国家级名老中医张道宗教授“通督调神”学术思想,针刺取穴以百会、风府、大椎、至阳、腰阳关、命门通督六穴为主。针刺百会可对大脑皮质进行刺激,振奋阳气,调节脏腑经气,同时疏经活络,促进病灶区域的微循环;针刺风府具有较好的通关开窍、清神志的效果;大椎是诸阳之会,针刺大椎可补虚凝神、通阳解表,是治疗神志病的主要腧穴;针刺至阳可理气疏肝;腰阳关为阳脉之海,针刺腰阳关可调节肾气、祛湿散寒、疏经活络;针刺命门穴具有较好的固元补肾的效果。诸穴合刺,具有较好的通络化瘀、补肾填精等效果。同时针刺治疗还能够发挥较好的改善神经肌肉功能的效果,尤适用于早期功能障碍的患者。
本研究结果显示,治疗后两组患者MoCA、MMSE及BI评分均较治疗前显著升高(P<0.05),表明治疗8周后两组患者认知功能、精神状态、日常生活活动能力均有显著改善,而研究组MMSE、BI的改善程度均显著优于对照组(P<0.05);同时研究组患者认知功能障碍的疗效显著优于对照组(P<0.05)。结果提示,针对PSCI的患者开展针刺联合首乌益智汤干预能够有效促进认知功能、日常生活活动能力的恢复,提高临床疗效。