2例肩袖损伤的法医临床学鉴定分析

柯技 刘泉 王树法

摘 要：随着医学诊断技术的发展，临床法医实践中，肩袖损伤越来越常见。从解剖结构上来看，肩袖的位置较深，一般不容易发生损伤。本文通过对湖北三真司法鉴定中心受理的肩袖损伤的案例进行回顾性分析，为确定外伤后出现肩袖损伤的法医临床学鉴定提供参考。

关键词：肩袖损伤;法医学;伤残评定

肩关节是人体活动范围最大的关节。肩部有内外两层肌肉，外层为三角肌;内层为冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱所组成的肩袖，附着于肱骨大结节和解剖颈的边缘。肩袖可以使肱骨头与肩胛盂紧密接触，稳定关节[1]。肩袖损伤是一种较常见的肩部软组织损伤，研究表明，损伤的主要原因有：（1）肩部受到撞击、挤压或牵拉使肩袖发生急性或慢性损伤;（2）肩部肌肉肌腱的退行性变或累积性损伤导致肌腱变性，失去弹性，在轻微外力作用下造成肩袖挫伤甚至肌腱断裂。

临床法医鉴定中，偶有遇到外伤后肩袖损伤的案例，考虑到肩关节的退行性病变随年龄的增长发生率增大，因此，对于外伤后出现的肩袖损伤，除了要通过详细的案情调查弄清损伤的形成过程外，还要分析受伤前被鉴定人的身体状况、是否合并有肩关节其它部位的损伤等，只有对原发性损伤与损伤性疾病有全面的了解，才能在鉴定中正确分析伤病关系。现将湖北三真司法鉴定中心受理的2例涉及肩袖损伤的案例，就其损伤特点及伤病关系分析作一介绍。

一、案例资料一

黄某，女，60岁，2017年7月31日，在路边步行时，停在其右侧的一辆越野车开门后将其撞伤。2017年9月10日，因外伤致右肩关节疼痛伴活动受限1月余住院治疗，2017年9月23日行“关节镜检+关节腔清理+肩峰成型术”，术中见：关节腔内滑膜增生，肱二头肌腱止点处退变磨损，关节盂唇及肱骨关节面一度退变;肩峰下巨大滑囊增生，肩袖未见明显破裂。出院诊断为：右肩关节外伤：肩峰下巨大外伤性滑囊;肩关节撞击征。2017年11月10日第二次住院，予抗炎、修复损伤、抗骨质疏松治疗对症支持治疗。出院诊断为：右肩袖损伤术后;右肩关节僵凝;骨质疏松症。

2018年8月9日法医学活体检查情况：右肩关节见0.5cm，0.5cm，0.5cm三条疤痕（图3），右肩关节各方位活动不能。诉肩关节疼痛，右手发麻、发冷。

被鉴定人首次鉴定评残的依据为其肩关节活动度丧失。此次检查中发现其肩关节确实存在活动度丧失的情况。那么引起其活动受限的主要原因究竟是外伤还是其自身疾病？

肩部撞击症又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病[2]。本案中，被鉴定人并未提供受伤当时的病历资料，经询问得知，其受伤当时没有去医院就诊。伤后1月余的住院病历，诊断为：肩峰下巨大外伤性滑囊;肩关节撞击征。那么这个巨大滑囊的形成原因是什么？9月23日手术记录记载其肩袖未见明显破裂，但肩关节却有较明显的退行性改变（关节腔内滑膜增生，肱二头肌腱止点处退变磨损，关节盂唇及肱骨关节面一度退变），除去上述退行性改变外，肩关节其它部位均无损伤。结合其年龄及受伤、住院经过，我们认为其滑囊出现的原因并不是外伤所致，而是由于肩关节长期的累积性损伤，使滑囊受到过度的摩擦和压迫，滑囊壁发生轻度炎症反应，滑液分泌增多，分泌液渗出后导致滑囊膨大，继而使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症的出现。也就是说，其肩部撞击征的原因是肩关节累积性损伤导致的巨大滑囊。那么，造成其肩部活动受限的主要原因是其自身疾病而非外伤，但依据现有资料，不能排除此次外伤加重了其原有疾病的症状及体征，也就是说损伤与疾病之间存在间接因果关系。

二、案例资料二

赵某，女，67岁，2017年8月14日，驾驶二轮电动车时，停在路边的出租车突然开门，撞到车门上受伤。受伤当天，以“外伤致左小腿、右肩疼痛、活动受限”入院治疗，查体见右肩关节肿胀，局部压痛，活动明显受限。于2017年8月22日行右肩关节镜下肩袖修补术+二头肌长头腱固定术+肩峰减压术+关节清理术+关节镜检术，术中见：关节内滑膜增生，关节囊增厚，二头肌腱长头腱可见撕裂，肌腱组织变性;关节侧可见肩袖破裂，冈上肌全层断裂，中间分层撕裂，肩胛下肌可见损伤。2017年8月26日复查右肩MRI片示：右肩袖修补术后，右肩三角肌及周圍软组织水肿，右肩关节积液。出院诊断：右肩袖巨大撕裂;右肱二头肌长头腱撕裂;右肩关节骨挫伤。

2018年3月16日法医学活体检查情况：右手悬吊，右肩关节外侧见四条约1cm长疤痕。右肩关节活动受限：上举70°，外展45°，内收10°，后伸10°，内、外旋均不能;诉右肩疼痛，右手不能握拳，服用止痛片缓解疼痛，夜晚右肩背部麻木。

被鉴定人受伤当时病历记载有肩关节肿胀，说明其肩部外伤史存在，但手术记录及MRI片显示被鉴定人自身存在影响肩关节功能活动的退行性改变（滑膜增生，关节囊增厚，肌腱组织变性）。此次外伤受伤部位恰好在肩关节，分析其肩袖撕裂及肌腱损伤的主要原因是外力作用下导致已经出现退变的肩部肌肉、肌腱发生断裂，再合并外伤所致的右肩关节骨挫伤，以至于肩关节出现较为严重的活动障碍。此案例中，被鉴定人既有外伤，又有疾病，但其疾病（肩关节退行性变）与外伤在单独存在时，不会造成其现在的后果。也就是说外伤实际上加重了原有疾病的症状及体征。针对其现存结果分析认为损伤与疾病之间的作用基本相等，存在共同因果关系。

通过对上述两例肩袖损伤的法医临床鉴定，我们发现，在交通事故当时，机动车都是处于静止状态，被鉴定人分别为步行、骑电动车，说明事故发生时机械性暴力的作用强度不大;其次，两例被鉴定人都为女性，年龄偏大（超过60岁），在未出现明显影响肩关节功能活动的严重骨折的情况下，却都出现较为严重的肩关节功能障碍，且伤后手术记录显示均有肩部退行性改变。因此，正确分析损伤与疾病之间的关系，准确判断疾病参与度至关重要。

法医学因果关系思维方式是指对损伤、疾病及其伤病现象进行调查、研究、分析、综合判断过程中的一系列医学原理、法学法理、哲学哲理层面的思维活动[3]。在涉及肩袖损伤的法医临床学检验鉴定中，鉴定人一定要详细了解案情经过，明确受伤当时肩部情况;同时要调取完整的病历资料，特别是手术记录，必要时请临床专家会商。明确损伤与疾病的先后关系，具体问题具体分析，才能尽量保证鉴定意见的科学性与准确性。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：413-414.

[2]百度百科.肩部撞击症[OL].（2018-08-13）[2019-08-30]https：//baike.baidu.com/item/%E8%82%A9%E9%83%A8%E6%92%9E%E5%87%BB%E7%97%87/9273770？fr=aladdin.

[3]刘世沧，吴军，等.法医临床学[M].北京：中国人民公安大学出版社，2002.81-82.

依托项目：2019年湖北警官学院科研计划项目自选课题《外伤后肩袖损伤的法医学分析》

作者简介：柯技（1980-），女，汉族，湖北武穴人，硕士，讲师，研究方向：法医学，刑事技术。