从“脾虚为本，湿热瘀毒为标”探讨健脾清热活血方分期论治溃疡性结肠炎的关键问题*

★ 符小聪 张涛 邱燕婷 陈良荣 陈小芬 徐卓妮（1.江门市五邑中医院脾胃病科 广东 江门 59000；.广西中医药大学附属瑞康医院消化科 南宁 50001；.贺州市中医医院消化科 广西 贺州 54800）

据近10年流行病学资料分析，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）发病率在4.5～7.0/10万，多分布在长三角、珠三角及京津冀经济发达地区，其临床症状以解黏液脓血便、腹痛及腹泻为主［1-2]。显然，UC已成为消化科的常见病、疑难病之一，严重影响人民的生存质量［3]。中医学根据其症状归属于“久痢”范畴，多从湿热论治，用药多偏苦寒，易于耗伤胃气，亦不符合UC分期、分时的发病规律。笔者在中医药理论指导下，参考UC的临床分期，从证候的实际情况分析，提出“脾虚为本”是UC发病关键，“湿热瘀毒为标”是UC反复的重要病理因素，临证之时，强调“健脾益气，清热化湿，活血祛瘀”为治疗UC的基本大法［4-5]，诚所谓“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。

1 基于证候特点，探讨UC发病规律及其病机演变

证是指疾病发展到某一阶段的综合概括。证候变化是中医真实世界研究中必须正视的问题。从UC的病机分析，该病属于“以虚为本，虚实夹杂”，无论单纯的清热解毒“当下之”，或单纯的补中益气“当补之”，均不符合UC的发病规律，因此临床辨治须根据UC的发病规律、病机演变，找出最佳的治疗大法。可以肯定，如果抓住“证候”这一关键环节开展研究，经过辨证论治的医疗实践，与真实世界研究的核心思想相契合，就有可能带动中医理论、临床疗效、证候本质研究的进展［6]。

1.1 “脾虚为本”是UC的发病关键UC的病位虽在大肠（广肠），但其本在脾肾。《景岳全书·卷之二十四·杂证谟·痢疾·论里急后重》记载：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠，而在脾肾。”脾为后天之本，位于中焦，居膈之下，与胃相表里，主运化水液和水谷精微，统摄血液，喜燥恶湿，脾气健旺则吸收、转输水精，调节水液代谢的功能得以运行。精气输于脾，上归于肺，使“水精四布，五经并行”。李东垣认为：“若饮食一伤，起居不时，损其胃气，而上升精华之气即下降，是为飧泄，久则太阴传少阴而为肠澼。”因饮食失调，起居不时，劳逸失度，外感六淫或久病体虚等导致脾虚，脾气功能失常，不能运化水谷精微则“水谷不化，泄泻注下，腹胁虚满，肠鸣疠痛，及肠胃湿毒，下如豆汁，或下瘀血，日夜无度”。

张景岳认为“泄泻之本，无不由于脾胃”。可见本病之所以反复发作，其关键在于脾虚。脾主升清，如《素问·阴阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”且“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚湿盛，失其健运，升降失调则气血壅滞，则成腹痛、腹胀、大便黏滞不爽。素体脾虚，运化无力，致分清泌浊功能失调，则下痢、便则完谷不化；脾阳受损则久泻不愈，腹痛肠鸣，大便清稀，少气懒言，食少纳差，舌质淡胖或边有齿痕，苔白润，脉沉细；或脾失于温煦，运化水湿功能失司，则成湿热内蕴，“湿热下注大肠”则久泻久利；脾虚则聚湿成痰，痰随气而升无处不至，日久阻塞经络，化为瘀血，痰瘀互结，损伤肠络，发为里急后重，利下赤白脓血，舌质红或暗红，苔黄腻，脉滑数。

显然，临证之时，抓住“脾虚”的关键之处，遣方用药必须顾护脾胃，诱导UC的缓解，所谓“诸有病者，求诸于脾胃”［7]。

1.2 “湿热瘀毒为标”贯穿疾病始终是UC反复的主要原因《沈氏尊生书》载：“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病。”从发病季节上，本病好发于夏秋季节。夏秋之际，暑湿秽浊，疫毒炽盛，人长期处于湿热熏蒸之中，加之起居失宜、疲于劳作，湿热疫毒侵袭肠道，气血与湿热之邪搏结于肠络，化为脓血，临床表现多为湿热型痢疾。“湿”“热”“瘀”“毒” 既是病理产物，又是重要致病因素，其邪留于体内，没有得到彻底根除，每遇外感或内伤的诱因而复发，如“邪气或动或静，其痢乍发乍止”。湿盛可致脾虚，脾虚也可生湿，二者往往互为因果。“湿胜则濡泻”，湿邪内盛，脾气功能受阻，水液运化失调，痰湿内生，进一步加重脾虚，则大便溏泻。《医学心悟·第三卷·痢疾》指出：“良由积热在中，或为外感风寒所闭，或为饮食生冷所遏，以致火气不得舒伸，逼迫于下，里急后重也。”因饮食不洁或嗜食肥甘厚味者，失脾胃受伤，停滞不化，湿热内蕴，酿湿生痰，加之内外湿热交蒸，则易发为湿热痢及疫毒痢。

“痢以脂血伤败，病在下焦”。如《类证治裁·痢证》所云，“证由胃腑湿蒸热雍，致气血凝结，夹糟粕积滞，并入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”王清任《医林改错》中载：“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本。”《素问·太阴阳明论》言：“夫肠澼者，为水谷与血。”湿热内蕴日久，郁而化热，脂膜血络受伤，血行瘀滞。《外台秘要》：“病源伤寒病若表实里虚，热气乘虚而入，攻于肠胃，则下黄赤汁，若温毒气盛，则腹痛壮热，下脓血如鱼脑，或如烂肉汁，若寒毒入胃，则腹满身热下清谷。” 湿热内蕴肠腑，传导失司，脂络受伤，血瘀不行，久则便下脓血，赤白相间；病久则后天运化无源，先天充养不及，则中气下陷，故而出现里急后重。小便短赤，舌红、苔黄腻，脉濡数或滑数，均为湿热瘀毒之象。痰浊血瘀久郁成毒，肉腐血败而成痈疡，可见大肠黏膜溃烂。

湿热瘀毒兼夹而至，如以油浇火，必成燎原之势。湿性趋下，黏腻重着，胶固难解，必致发复，初病在经，久病入络，应用清热化湿，配合活血祛瘀之法，“邪去则正安”［8-9]。

2 根据UC活动期与缓解期规律探讨分期论治

笔者以“脾虚为本，湿热瘀毒为标”病机理论为指导，临床治疗时采用“健脾清热活血”之法，治疗上宜标本兼顾，急则治其标，缓则治其本，以清热除湿、活血化瘀为大法，后期兼顾脾肾。治疗上当遵守“发时治标，平时治本”的基本原则，提出分期分时论治UC，充分体现中医药在临床治疗UC中的辨证论治思想，个体化诊疗的优势［10]。

2.1 活动期UC活动期患者多以湿热伤正多见，治疗以清热化湿为主，活血化瘀为辅，佐以健脾益气之药。症状多见痢下鲜紫脓血，肛门灼热，小便短赤，纳差，腹胀，舌质红或暗红，苔黄腻，脉滑数。《诸病源候论·卷八》云：“此由热毒伤于肠胃，故下脓血如鱼脑，或如烂肉汁，壮热而腹痛，此湿毒气盛故也。”湿热下注后阴，则肛门灼热；热移膀胱，则小便短赤。《金匮要略·呕吐哕下利》：“下利脉数而渴者，今自愈。设不差，并圊脓血，以有热故也。” 根据刘完素“行血则便脓自愈，调气则后重自除” 之经验，临证常加用广木香、槟榔、青皮等。《丹溪心法·痢病》认为“痢赤属血，血属气”，便脓血则常加用红藤、白芍、三七、地榆等活血化瘀药，活血不伤血，止血不留瘀，共奏化湿解毒、调气行血之功。

2.2 缓解期UC缓解期患者以脾虚邪恋多见，治疗以健脾益气为主，化湿逐瘀为辅。症状多见腹部隐痛，纳差，泻下不爽，大便呈紫黑色兼夹黏冻样物质，且反复发作，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉细涩。治疗上强调化瘀通滞不伤正，加以行气化痰消积导滞之品，达到标本兼治，去瘀生新之效。后期调以参苓白术散、香砂六君子丸等，顾护脾胃，使消中有补、补中有消、补气消瘀，后天脾胃得健，则转输和散精功能得以运行，升清降浊有序。

3 典型病例

余某，女，49岁，职员。2017年6月9日初诊。主诉：解黏液血便3年，加重1月余。诉3年前曾在广州市某医院确诊“UC，初发型，活动期，E2”，规范服用美沙拉嗪近6个月后症状完全消失，不间断服用中药（具体不详）。近半年来因工作劳碌，饮食欠均衡，间断出现血便，未引起重视，自以为是痔疮发作。近1月来频繁出现解血便，大便稀烂，与鲜血混合一起，每次量约100g，每日2～4次不等，伴腹部胀痛及有少量黏液，偶有里急后重，无头晕、乏力，无胸闷、心悸、气促，无大汗淋漓，无口渴、恶心呕吐、反酸嗳气及畏寒发热等不适，遂在当地医院行肠镜检查。镜检提示：直肠、乙状结肠黏膜弥漫充血、水肿，伴有点片状糜烂，病理示直肠、乙状结肠黏膜慢性炎症改变，伴有隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎、活动期、E1表现。

中医四诊资料：患者症见解黏液血便，质稀烂，伴腹部胀痛，舌质暗红，苔黄腻边有齿痕，脉细滑略数。属中医“痢疾”范畴，证属脾虚湿热。缘由患者素体亏虚，饮食不节、劳逸失常，脾胃受损，脾失健运，湿邪内郁，导致湿热毒邪壅结大肠，肠道气机不畅，血脉瘀阻，脂络受损，腐败成脓、血溢脉外，继而出现泻下赤白脓血或纯下鲜血，舌脉均为脾虚湿热之征象。治法：健脾化湿、清热活血。处方：马齿苋30g，炒槐花15g，白芍12g，黄芪20g，茯神10g，党参12g，炙甘草5g，地榆炭12g，川芎12g，漏芦12g，白及6g，当归6g，鸡冠花8g，黄连2g。7剂（农本方颗粒剂）。水冲服，每日1剂，分两次服。

2017年6月16日二诊：患者诉仍解少许黏液血便，大便不成形，次数减少，日行2～3次，腹胀较前减轻，舌暗淡，苔薄黄，脉滑略数。处方：原方去鸡冠花、黄连，继续服用14剂。

2017年6月30日三诊：患者服上药后症状明显改善，无明显黏液脓血便，大便已基本成形，日行1～2次，无腹胀腹痛，精神睡眠尚可，舌质淡胖，边有齿痕，苔白微腻，脉濡数。处方：炙甘草12g，干姜8g，地榆炭15g，秦皮10g，陈皮12g，炒薏苡仁30g，党参12g，木香8g，炒白术15g，黄连4g，炒白扁豆12g，山药30g，大枣15g，茯苓12g。嘱患者再服药半个月，食疗补脾益气，注意调摄精神，保持情绪舒畅，避免精神刺激。随访半年未见复发。

按语：《圣济总录·休息痢》云：“肠中宿夹痼滞，每遇饮食不节，停饮不消，即乍瘥乍发，故取为休息痢。”本患者属于轻度初发型溃疡性结肠炎，主要因家庭压力增加，加之饮食不慎，损伤脾胃，活动期脾虚湿恋，运化失健，导致湿浊中阻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》认为“湿盛则飧泄”，湿气积浊成热，热壅血瘀成毒，最终形成浊毒内蕴，伤及肠壁脉络，使之气血瘀滞，血败肉腐，而见痢下赤白黏液。牢牢抓住以脾虚为本，湿、热、瘀、毒为标的病因病机枢纽，健脾清热活血方药加减治疗。缓解期属于脾虚湿热型溃疡性结肠炎，清湿热化瘀血的同时，加以调养脾胃固其本，标本兼治，去邪不伤正，补脾不留邪，使魄门之通糟粕的功能开阖有司。