曾学文“气血水厥理论”辨治急性心肌梗死验案1则

顾婷婷 夏玉东 王 杰 李林静 宋 峻 徐 平 朱荣惠

（南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏盐城224000）

指导：曾学文 顾月星

曾学文，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾老临证以中医理论为本，西医技能为用，中西医结合，坚持动态整体观和辨证论治，在中西医结合诊治心系疾病方面颇有建树。他提出了“气血水厥理论”，概括了心系疾病可分为气、血、水、厥四个病理演变阶段：心以气为本，心气虚无以行血；血瘀脉络，瘀遏胸阳；水液失布，阳虚水泛；水饮凌心，心神昏厥；且制定了相对应的治法方药。临证运用曾老的“气血水厥理论”指导治疗真心痛，获得较好疗效，此枚举验案1则如下。

1 验案举隅

刘某，男，75岁，退休。2017年9月16日初诊。

主诉：突发胸痛5 h。现病史：患者晨起后卒然胸痛，刺痛剧烈，大汗淋漓，120救护车送至我院急诊。症见胸痛持续，面色苍白，四肢厥冷，唇甲发绀，舌青紫，脉微弱、结代。心电图示：窦性心律，三度房室传导阻滞；急性下壁心肌梗死。遂在急诊绿色通道行冠状动脉造影，示右冠近段完全闭塞伴血栓征象，临时植入起搏电极，迅速恢复右冠状动脉血流。术中突发神识昏蒙，呼之不应，脉微不及，经电除颤后恢复窦性心律。西医诊断：急性下壁心肌梗死；中医诊断：胸痹病-真心痛（厥脱证）。病机：心脉暴闭，心阳厥脱。治法：益气固脱，回阳救逆。处方：

人参15 g，黄芪50 g，肉桂10 g（后下），制附子10 g，干姜10 g，生地黄20 g，山茱萸12 g，玉竹12 g，当归15 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎）。1剂，水煎取汁200 mL，每次100 mL，早晚饭后半小时服用。

按：本案患者急性起病，病情危重，心阳暴脱，气血衰微，阴竭阳脱，脏腑俱损，精气乃绝，正如《灵枢·厥论》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。以曾老“气血水厥理论”指导，辨证为“厥”的阶段，病层极深，病位涉及心、肺、肝、脾、肾。施以曾老经验方——救心厥汤。方中附子、肉桂、干姜回阳固脱，人参、黄芪大补元气，玉竹、山茱萸、生地黄滋阴益血，当归活血养血，煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，全方共奏回厥安神之效。曾老认为：气为阳、血为阴，气为血帅、血为气母，气无血则无以生、血无气则无以化，心靠阴血滋养，赖阳气鼓舞，故心的固有本质是以气为本、血为标、阴为体、阳为用，在气血水厥辨证中，后一证型必兼有前面的证型特质，故治法方药必兼顾其中。

二诊（9月17日）：患者胸膺满闷，心慌气急，喘促烦躁，痰涎壅盛，痰中带血（粉红色泡沫样痰），脘腹胀满，面目浮肿，四肢沉重，小便不利，舌紫暗、苔白，脉沉。病机：气阳衰微、水瘀凌心。治法：益气温阳，化瘀行水。处方：人参10 g，黄芪40 g，玉竹12 g，桂枝10 g，制附子10 g，当归10 g，川芎10 g，白术10 g，葶苈子30 g，猪苓30 g，泽泻30 g。2剂。日1剂，水煎分2服。

按：本案患者病情重，病位涉及心、肺、肝、脾、肾，虽已回厥定神，但气阳俱虚，五脏血瘀，水气凌心，肺失通调，肝失疏泄，土不制水，肾不蒸腾。“血不利，则为水”，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”（《金匮要略》）。据“气血水厥理论”辨证为“水”阶段，在上方（救心厥汤）基础上化裁，施以曾老经验方——利心水方。方中人参、黄芪大补元气；附子、桂枝温阳（改肉桂为桂枝、去干姜）；去生地黄、山茱萸以防滋腻，但留玉竹一味调阴生津、以防水道乏源；加川芎，与当归同用以活血通络；舍煅龙骨、煅牡蛎，增白术、葶苈子、猪苓、泽泻健脾化痰通调水道。诸药合用兼顾“气、血、水”，共奏益气温阳、活血行水之效。至此已由厥转水，疾病向愈转归。

三诊（9月19日）：药后水肿喘满胀症状渐消，心胸憋闷时作，心慌气短，颧红面紫，唇甲发绀，头晕乏力，舌淡紫，脉细涩。病机：心气虚衰，血瘀脉络。治法：益气活血，通络化瘀。处方：党参15 g，黄芪30 g，玉竹12 g，桂枝10 g，丹参30 g，川芎10 g，香附10 g，郁金10 g，当归12 g，山楂20 g，益母草30 g。12剂，日1剂，水煎分2服。

按：本案患者经上两次诊治，虽已平稳度过危重阶段，但血瘀病理因素仍将持续一段时间，病位涉及心、肺、肝、脾。“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，“宗气不下，脉中之血，凝而留止”（《灵枢·邪客》）。据曾老“气血水厥理论”辨证为“血”阶段，心血瘀证：气虚血瘀，心脉痹阻，肺络损伤，肝脾郁血。水既去，瘀乃结。用曾老经验方——活心血汤。在利心水方基础上去葶苈子、猪苓、泽泻，改人参为党参，合黄芪减量补脾益气；肝藏血，增香附、郁金解郁调肝气，同时加强活血之力；瘀久化热故增丹参凉血活血；山楂、益母草皆取其活血之性。诸药合用兼顾“气、血”，共奏益气活血之效。至此，病情转归已由“水”阶段转为“血”阶段，按照“气血水厥理论”判断预后，疾病向愈转归。

四诊（9月20日）：患者心慌气短，自汗体倦，舌淡暗、苔薄白，脉虚细。病机：心气不足、心神失养。治法：宽胸安神，益气养阴。处方：党参10 g，黄芪20 g，麦冬10 g，玉竹10g，瓜蒌10 g，薤白10 g，桂枝5 g，当归10 g，炒酸枣仁10 g，柏子仁10 g，五味子5 g。14剂，日1剂，水煎分2次服。

按：经上三诊后，患者病情明显好转，病情轻病层浅，病位在心、肺。“乳之下，其动应衣，宗气泄也”（《素问·平人气象论》）。“气”之病证为心气虚弱，肺气不足，胸阳不振，阴液亏损。据“气血水厥理论”辨证为“气”阶段，心气虚证，施以曾老经验方——益心气汤。前方进一步减少黄芪用量，增瓜蒌、薤白宽胸散结，加酸枣仁、柏子仁、五味子养心收敛安神，全方共奏益气养阴、宽胸安神之效。至此疾病由“血”转“气”，预后佳。后随访至今2年余，虽病情时有反复于“气”“血”两个阶段之间，随证治之，但症情基本稳定。

2 结语

曾学文名老中医之“气血水厥理论”提出已有三十年之久，指导诸多心系疾病临证诊治，经我院省级、国家级曾学文传承工作室成员不断学习研究，运用于临床疗效显著。该理论的主要学术思想乃遵循心病演变流程，依据病势由轻到重，分为心气虚证、心血瘀证、心水肿证、心厥脱证四个阶段，层层递进，从病位、证候、治法、传变及预后多方位立体式整体把握心系病诊疗。近两年用“气血水厥理论”指导治疗冠脉介入术后阶段，效果显著。

本病案根据“气血水厥理论”指导辨证论治，概括辨治要点如下：（1）纵观整个病程，分析证候演变顺序为“心厥脱-心水肿-心血瘀-心气虚”，是一个典型的由重至轻的顺传过程，疾病向愈；（2）起病急骤，短期发生传变可能性大，故早期判断，提前兼顾治疗可能发生的证候，对疾病预后尤为重要。

冠脉介入术后已成为心系疾病的常见状态之一，术后的心衰、心律失常、再狭窄、缺血性心肌病等一系列问题需要建立系统细致的心脏康复治疗体系。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中记载了“胸痹，胸中气塞，短气”、“胸痛缓急者”、“心中痞，诸逆心悬痛”、“心痛彻背，背痛彻心”。从胸痹心痛病发作的不同轻重程度出发，辨证论治。以曾老“气血水厥理论”指导下的分阶段辨证分型，并不拘泥于某种疾病本身，灵活把握冠脉术后不同时期的不同临床表现，直击重点，评估预后，精准治疗。曾老之“气血水厥理论”在真心痛的临床应用正是顺应了时代的需求，在继承中医药整体观和辨证论治的思想基础上，将辨证与辨病相结合，提炼证候演变规律，创新性地将现代医疗手段运用于中医临床，可以改善冠脉介入术患者预后，降低心血管恶性事件发生率。