皇甫中《明医指掌》学术成就举要

黄斯博 沈 强 黄 斌

（1.广州中医药大学，广东广州510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510000；

3.香港浸会大学中医药学院，中国香港999077）

《明医指掌》是一部论述临床证治为主的综合性医书，为明代医家皇甫中所撰。全书共10卷，不但论述了中医基础理论的有关内容，而且更多地涉及内外妇儿五官诸科疾病的证治，堪称一部将中医学诊疗理论与临床实践整合之作。该书在疾病分类上采用以科类病的分类方式，以歌、论、脉、证治四部分相贯的写作体例，论述具体疾病的诊疗理论和治疗方法。特别是其证治部分每按病因病机不同分成若干类型，再依具体的病证分列诸方，凸显了论病析机、以证统方的特点，成为中医临床诊疗理论发展过程中的又一集大成者。

皇甫中（1368—1644），字云洲，仁和（今浙江杭州）人。家世业医，幼承家学，潜心苦读，在继承前人成就的基础上更有所发挥，历时数年，终于著成《明医指掌》10卷，既参以《黄帝内经》《伤寒论》等经典，博采古方，又不拘泥于古说，善于灵活变通，对一些病证有自己的理解和体会。尤擅以歌赋括百病，巧妙地将中医诊疗与临床实践整合在一起，特别适合于初学者记诵。关于本书的学术成就一直未见有研究报道，今笔者不揣浅陋，探析如下。

1 私淑朱李之说，补土滋阴并重

金元时期的学术气氛比较活跃，各种不同的医学思想都有其生存的空间与土壤，于是逐渐形成了以刘河间、张从正、李东垣、朱丹溪为代表的金元四大家，从此也就有了医学流派，医史上有“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”之说，其影响之深远，时至今日仍一直被后世津津乐道。皇甫中生活在明朝初年的浙江杭州，由于受到金元医家学术思想影响，所以在《明医指掌》一书中也处处体现出他对朱丹溪、李东垣等诸家学说的推崇或赞同。如果从书中反复引用李东垣、朱丹溪的原文来推断，作者似乎更加倾向于补土派和滋阴派，然而事实可能并非如此。在千百年中医药的发展历程中，无论医学流派如何发展和演变，每个时代的中医都尊奉中医经典理论这个始终就没有动摇过。皇甫中就是一个典型代表，在他的著作中汇集了经典理论和各家学说，尽管引用朱、李之论比较多，但是他的持论还是比较公允、平正的，并不是像有人所说，他是丹溪学派的传人。在丹溪滋阴学说大行其道的那个年代，他能做到这样不盲从、不偏倚也是非常难能可贵的。

南宋史嵩曰：“夫为医者，在读医书耳。读而不能为医者有矣，未有不读而能为医者也。不读医书，又非世业，杀人犹毒于梃刃。”由于受儒家文化影响，古时读书人往往都有很深的家国情怀思想，他们的人文素养比较好，人生境界也很高，所以，很多仕途失意之士纷纷降志于医，抱着一腔热血悬壶济世，普救众生，终也成就了一番事业。皇甫中和邵氏父子都是典型的读书人，从《明医指掌》序、自记和凡例可以看出，他们所涉猎的医书十分广博，不仅有经典的岐黄诸书，而且有晋唐、宋元明等各家著作，尤其金元医家对他们的影响都是非常大的。值得注意的是，在《明医指掌·卷八杂科目证四》中，除了实热、虚眼、障翳之外，还有“养阳”与其并列，彰显了其重视扶助阳气的治疗思想。此外，皇甫中还有一些自己的学术主张和理论创新，譬如“肺为五脏华盖”论就由他率先提出，“夫肺为五脏华盖，主持诸气，所以通荣卫，统脉络，合阴阳，升降出入，营运不息，循环无端”，这些认识都进一步充实和完善了中医基础理论內涵，也为中医药的发展做出了不可磨灭的贡献。

2 突出脾胃病证，治中辨析详备

脾胃是后天之本、气血生化之源。自金元时期“补土派”兴起之后，历代中医都非常重视脾胃，皇甫中也不例外，他在《明医指掌》中对脾胃病证不仅辨析详备，而且方药齐全，几乎就是李东垣《脾胃论》的翻版，他强调：“劳形过食中州损，怠惰贪眠面色焦。土不营运生痞胀，食难克化肉潜消。脾胃既病如何疗，要适寒温饮食调。”同样也非常强调脾胃生化气血，滋荣脉络、四肢百骸，且五脏六腑皆借此以生养。他创造性地将脾胃病证分为脾胃不和、脾胃虚损、脾胃停食、脾胃虚寒、脾胃伏火、脾胃中湿六种类型，既有充分的理论依据，又有实用的指导意义。随着时代的发展和科学的昌明，人类疾病谱也在悄然发生着改变，但是，中医脾胃病的辨证分型似乎很难跳出原有窠臼。

譬如治脾胃不和的第一方“治中汤”就颇有特点，它原本出自唐朝孙思邈《备急千金要方》同名方（人参、炙甘草、干姜、白术），后被北宋《太平惠民和剂局方》收录，但方名仍未变，仅增加了陈皮、青皮。明清时期很多医书均有引录此方，比较有影响的就是《景岳全书》，其中一句点睛之笔亦即“如呕加半夏”，似乎更应该引起后世的高度重视。半夏能降逆止呕几乎人人皆知，但是治脾胃病必用半夏调理气机则未必都会认可。关于半夏善治脾胃病，虽然历代医家皆有述及，但只有黄元御对半夏的阐述最合法度，影响至深[1]，云：“下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐，排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞，消咽喉肿痛，平头上之眩晕，泻心下之痞满，善调反胃，妙安惊悸。”特别值得一提的是，皇甫中在治脾胃病证时，则恰恰应用了含有半夏的二陈汤、枳缩二陈汤、枳桔二陈汤等，其用意似与黄元御理论不谋而合，只不过他还没有上升到像黄氏气机升降那样的理论高度。

3 强调抓住病本，阴阳辨证入微

《素问·阴阳应象大论》曰：“夫治病必求于本”，意思是治疗疾病时必须追究疾病的根本原因，也就是探求其阴阳的偏盛偏衰。明·张景岳指出：“本者，原也，始也，万事万物之所以然也。世未有无源之流，无根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，无非求本之道”，他还引用同时代医家所总结出的歌诀来阐明这个道理：“王应震曰：‘见痰休治痰，见血休治血；无汗不发汗，有热莫攻热；喘生休耗气，精遗不涩泄；明得个中趣，方是医中杰。行医不识气，治法从何据？堪笑道中人，未到知音处。’此真知本之言也，学人当知省之。”皇甫氏非常赞同丹溪“六郁”说，云：“故人之诸病，多生于六郁。盖郁者，结聚而不发越之谓。当升不升，当降不降，当变化不得变化，所以传化失常而六郁之病生焉。”他认为六郁之病，实际上就是传化失常所导致的。他的这个推断至今仍未过时，依然具有指导意义，纵观当今内伤杂病之成因无不与六郁息息相关。他还进一步总结出郁证脉象沉的特点为“盖诸郁之脉皆沉，沉则为郁故也，但其兼芤、涩、数、紧、滑、缓之不同耳”。

火证是中医经常会遇到的病症，如何处置这个“火”也最能考验一个中医的辨证论治水平。皇甫氏堪称医林高手，曰：“治火之法非一端，补虚泻实发郁滞。”他认为君相二火出于天成，五志之火出于人为，一水不能胜七火，所以火之为病甚多。“当审其虚实之候，究其受病之由，随其阴阳之性，委曲调治，则火易伏。否则，激薄其性，反致燔灼，莫能御也。”在治君火炽盛时，苦寒直折其火是正治之法，但如果其火转烈该怎么办，皇甫氏在此提出“须用姜汁或酒制炒，则火自伏，此寒因热用之法也”。此外，我们都知道郁火是可发的，但隶属不同经之郁火，其发法却是不一样的，如四肢发热、肌痹热、骨髓中发热如燎且扪之烙手，此血虚而得之，可用升阳散火汤；手心热，属热郁，用火郁汤；若因醇酒厚味，膏粱积热者，清胃散主之。由此可见，皇甫氏对于任何病证的论述都是强调抓住病本，阴阳辨证入微，力求使人明白易懂，学以致用，以便最终都能接受临床疗效的检验。

4 倡导论病析机，善于以证统方

中医辨证论治时总会强调对病因病机的讨论，所谓“先议病后议药”就是这个道理。当然这里所说的病是中医范畴的病，而非现代医学所谓的病。在《明医指掌》每个病证的“歌”下紧接着就是“论”病，对该病证的原委进行详细的分析，引经据典，透彻明晰，力图使读者从医理上有一个完整的脉络，从而为后面相应的证治提供有力的理论依据。其实所谓的病证相关、方证相应也是如此，都是需要反复地论病析机，然后再以证统方的。如《明医指掌·卷六头眩证下论病》曰：“眩者，目花黑暗旋倒也。其状头旋目闭，身转耳聋，如立舟车之上，起则欲倒。虚极乘寒得之，故风则有汗，寒则掣痛，暑则懊闷，湿则重滞，此四气乘虚而眩晕也。或七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩晕也。酒色过度，肾虚不能纳气归元，使气逆本而上，气虚而眩晕也。吐衄、崩漏或产后失血，脾虚不能收摄营气，使诸血失道妄行，此血虚眩晕也。”诸如此类的论病析机颇多，不但切中病机，丝丝入扣，而且言简意赅，以理服人。又如“丹溪云：头眩多挟痰，气虚并火及湿痰、火痰，盖无痰不能作眩，痰因火动也。凡此之证，要参以脉症治之，随机应变，不可以一途而取轨也”，借助丹溪的论述来佐证自己的观点，反映了作者严谨的治学态度。为什么治虚眩和痰火眩晕都要用半夏白术天麻汤，而且古今临床医家治眩晕往往都会首先想到此方，当你读罢皇甫氏上述论证之后，自然就明白了其中的道理，由此也进一步体悟到中医传承过程中读书与临证的重要性。再如《卷六腰痛证下》论病曰：“血气不行，风、寒、暑、湿气相干，则沉痛不能转侧。然老人肾虚多腰痛，亦有寒湿者、挫闪者、气滞者、血瘀者、肾着者、冲风蓄热者、水极者、劳伤者之不同也。”其中肾虚腰痛是临床最为常见的一个病症，他所列举的六个处方也各具特点，既有赫赫有名的青娥丸、独活寄生汤，又有名不见经传的安肾丸、立安丸。这些处方从药物组成到主治功效都有理论基础和实践依据，体现了方证相应、药症相关的思想，所以对今天临床仍然具有一定的参考价值。

5 经方时方兼收，验方创立有据

考察一部医书的学术成就如何，关键是要看它的理法方药是否能一致，这也是最能反映出作者辨证论治真实水平的着眼点。《明医指掌》的歌论部分对医理的阐述堪称上乘，引经据典，条分缕析，向我们展示了一个教科书式的模板，其后的分类细说也具有现代中医内科学之雏形。尤为难能可贵的是，书中所收录的数百首处方，或出于经典，或来自名家，基本上都是经得起实践检验的药方。由于皇甫中是一名具有丰富临床经验的医生，所以他对每个病症后所收录处方的审核把关也很严苛，既崇经方，又不薄时方，只要是他认为对证而有效的处方，就一并纳入囊中，为我所用。同时，如果是较为错综复杂的病症，他也会亲自创立经验方，以备参考借鉴。如治肾虚腰疼的立安丸，就是一个很有创意的自拟方，虽然药仅牛膝、杜仲、补骨脂、黄柏、大茴香五味，但切中病机，力专而效宏，故有补肾止腰疼之良效。又如治血痛腹痛的通经散，其组方思路是气行则血行，故以陈皮、甘遂配合当归尾、川芎、红花、桃仁，旨在活血定痛。再如治湿热气痰的中和丸（苍术、黄芩、半夏、香附），方中苍术燥湿运脾，与半夏配伍重在治生痰之源，也体现了其重视脾胃的用药风格，正如明代孙志宏《简明医彀》[2]所说：“医有成法有活法，成法师不可悖，活法因时不可拘。”由此可见，皇甫中广求古今名家治验，所用方药当守则守，当变则变，已经达到圆机活法的一种境界了。

综上所述，《明医指掌》是明代医家皇甫中在临证之余所编写的一部综合性医书。该书不仅内容丰富，博而不杂，而且有歌有论，方药兼收，对中医临床应用具有一定的指导意义和参考价值，无怪乎订补者邵达对其赞誉有加，其云“抉秘钩玄，远绍诸家之说；分治标本，阐明运气之宜”，明代医家徐春甫也称赞本书“有谓审八脉以明八要，可为后学之指南”[3]，诚哉斯言。