基于岗位胜任力辩证浅析综合三甲医院眼科护士培养

程文惠 西南医科大学附属医院眼科，四川省泸州市 646000

近几年，由于显微技术的快速发展和先进设备的引进，眼科学已成为发展最快的临床学科之一[1]，亚专业划分越来越细。为促使眼科护理工作与医疗技术水平同步提高，充分发挥护理人员专业技术水平和能力，护理亚专业化已成为许多医院临床护理实践发展的策略和方向，且不断向纵深发展[2]。但随着人口老龄化及疾病谱的变化，眼科疾病常合并全身多器官多系统疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病及复合外伤等[3]。加之分级诊疗等政策因素，综合三甲医院眼科收治的病人常病情复杂、疑难，而临床上眼科护士日常工作主要从事的是专业性较强的眼科疾病护理及专科操作，对其他学科疾病知识及护理能力相对不足，尤其是对急危重症病人的护理，存在较多安全及纠纷隐患，因此，加强综合三甲医院眼科护士综合能力和辩证思维能力的培养显得尤为重要。

1 护理教育—通科护理教育与眼科专科护士教育

临床上眼科护士接受过系统的《眼科学》或《眼科护理学》课程学习的比例较低，临床上眼科护士普遍存在眼科专业知识薄弱现象。护士在校期间主要接受的是通科护理教育，临床学科主要包括内外妇儿传等公共课程的学习。在英国眼科专科护士的培养采取的是2+2模式，即护生在学校接受2年通科培训后，第3年决定专业方向，选择眼科护理专业的学生从第3年起，除继续学习公共课程外，还将系统学习眼科护理专业课程，包括眼球的基本结构与功能、眼科常见疾病的诊断与治疗方法、眼科常用药物的作用及使用方法、眼科疾病护理及常见护理技术操作等[4]。近年来，我国眼科医学发展迅速，无论在疾病诊断、治疗、高精尖设备的应用、新技术的开展、眼科研究等方面均逐步与国际接轨，而眼科护理的发展相对滞后。眼科护理专业要发展，护理教育是基础，所以学校和医院应该设置眼科护理相关培训课程，以提高眼科护士的专业知识水平及专业能力，不断适应眼科学的快速发展，满足人们对眼健康的需求。

2 在职培训—通科培训与眼科专科培训模式

目前全国各大医院对眼科护士的培养模式主要有两种，一种是护士入职后即固定在眼科，该模式主要优点是护士入职后很快找到归属感，及早做好个人职业规划，缺点是护士缺乏综合训练，尤其是对急危重症病人的管理能力较弱，思维局限；另一种模式是眼科护士入职后不固定科室，先轮转不同性质的序列科室，如手术学科、非手术学科、急危重症学科及其他综合学科，2～3年后再固定科室，这种模式培养的护士综合素质和综合能力相对较强，但护士早期缺乏归属感，不能及早进行个人职业规划，且培养周期相对较长。因此，亟须探索一种科学有效的眼科护士培养模式，把通科培训和眼科专科培训有机结合，既能达到通科培训提高护士综合素质，又能促使专科培训向纵深发展，达到提高眼科护士综合能力及专业水平的效果。

3 工作模式—医护配合与医护分离

目前国内多数医院眼科护士工作模式与医生相对分离，眼科门诊护士主要负责分诊、视力和眼压检测及部分专科治疗，病房护士主要负责输液、滴眼药等医嘱执行和健康教育等工作，对眼科病人专科病情观察的能力较欠缺、专科理论知识和临床实践难融合、护士对专科疾病的认识难以深入、专科特色体现不明显、专科护理水平较难提高。原因是眼球结构精细，对病情的观察和判断常常需要借助裂隙灯显微镜等特殊设备，这样才能观察到眼睛内部的细微结构和病理变化，相对其他手术学科来说，护士对病情的观察难度更大。临床上眼科病房多数护士不会使用裂隙灯显微镜和检眼镜等眼科常用仪器，护士仅凭肉眼观察或听取病人主观感受很难发现病情的早期变化，容易延误病情，甚至错过挽救病人视力的最宝贵时间等。而在国外和国内均有部分医院对眼科护士的培养进行探索，如英国眼科护士和医生一样有亚专业方向，相同亚专业的医护紧密合作，如白内障专业护士和白内障医生一起看门诊、进行围术期检查和术后复查等，这种工作模式使护理与医疗交叉渗透，互相补充，护士可以深入地参与到眼科疾病的诊疗过程中[4]；复旦大学附属眼耳鼻喉科医院通过推行医护联合门诊来促进眼科高级专科护士的培养和发展，也取得了较好效果[5]；第三军医大学西南眼科医院则根据工作需要并结合护士意愿，参照医生分组模式进行眼科护士专业分组，各组护士医生一起查房和讨论病例等[6]。由于眼球结构精细，临床对眼病的评估及诊治常常会依赖眼科专用设备，如果医护分离，护士对病人的评估及病情观察难以深入，因此探讨眼科医护之间合理分工、密切合作、相互促进的工作模式具有重要意义。

4 临床思维

4.1 局部与整体 眼睛是人体十分重要的视觉器官，视觉器官的病变与全身其他系统疾病常密切联系和相互影响。部分全身性疾病在眼部会有特征性改变，如硬脑膜外和硬脑膜下血肿引起的特征性瞳孔改变；颅底骨折引起典型的熊猫眼征；颅前凹骨折引起眼球突出或眼眶皮下气肿；颅中凹骨折引起搏动性突眼及动眼神经麻痹征；颈总动脉瘤引起颈交感神经麻痹致上睑下垂；颈内动脉瘤压迫眼球运动神经致眼球运动障碍；甲状腺功能亢进引起的浸润性突眼等。部分眼病也可引起全身反应，如原发性闭角型青光眼急性发作期，常伴有剧烈眼痛和头痛，甚至恶心、呕吐等[7]。临床上由于基层医院或大型综合医院非眼科医生眼科知识欠缺，时有误诊现象发生，导致病人错过最佳治疗时间，甚至采取一些不恰当的治疗方法而加重病情；由于眼球特殊的解剖结构，许多眼病体征可以反映全身疾病，如高血压和糖尿病等引起的眼底改变，可通过观察眼底视网膜和血管变化帮助全身疾病的早期诊断和治疗以及判断疾病的严重程度和预后等。另外部分眼科操作如眼球摘除、眼球受压或眼肌牵拉等可引起迷走神经过度兴奋，导致眼心反射而危及生命[8]；另外复合型眼外伤病人常伴有全身多处损伤，甚至重要脏器破裂，如果接诊病人时护士只关注眼局部，而忽略全身情况的评估，很容易造成漏诊或延误病情等。加之眼科缺乏抢救历练环境，多数护士对危急重症病人的急救管理、病情观察、急救反应和急救处置等方面的能力较欠缺[9]，存在较多安全和纠纷隐患，因此，眼科护士在临床护理工作中在进行护理评估、病情观察以及临床思维等方面均需要树立眼局部与全身整体的辩证观，只有具备这样的意识和评判性思维能力，护士才会在紧急情况下准确地判断和及时地处理，为病人赢得救治的宝贵时间，同时也是衡量护士娴熟专业水准的重要标志[10]。

4.2 疾病现象与本质 临床上同一种眼病在不同人身上可有多种表现，如白内障首次就诊，有的表现为飞蚊症、有的表现为屈光度数改变、有的表现为视力逐渐下降，这些不同表现与多种因素有关，所以临床思维中需要把握疾病的共性与个性；另外也有多种眼病表现为同一症状，如白内障、视网膜脱离、视网膜动脉或静脉阻塞、视神经炎等均可表现为无痛性视力下降；结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、干眼或出血性眼病均可表现为眼红。临床上部分护士在病情观察时容易被一些表面现象干扰，导致错误判断。所以，眼科护士在病情观察方面要注意通过分辨复杂的临床现象去判断和认识疾病的本质，不断提高专业水平，确保医疗护理的精准性。

4.3 眼局部用药与全身用药 视觉器官是人体十分重要的组成部分，由于眼部存在血眼屏障等特殊解剖结构，临床上眼科最常见的给药途径是眼局部给药，但是眼局部给药可能会影响全身。吴伟等人[11]研究发现眼局部用药致全身不良反应涉及药物种类多，给药方式以滴眼液为主，药品不良反应临床表现复杂多样，严重者可致死亡。另一方面全身系统疾病的治疗也可能导致眼部并发症。陈小凤等[12]总结回顾了近几年报道的药源性眼病，其中抗肿瘤药、抗精神病药、皮质类固醇、抗结核药以及免疫抑制剂等均可引起药源性眼病，这些药物长期大量使用可能导致眼部损害，表现形式多样，如视物模糊、视物变色、激素性青光眼和白内障、视神经炎等。有些眼病常常是由于全身系统性疾病造成，如强直性脊柱炎引起的葡萄膜炎、维生素A缺乏引起的夜盲症、肾脏疾病引起眼睑水肿等，因此，在治疗眼病的同时要积极治疗全身性疾病。所以在眼科临床护理工作中，评估病人时要注意询问用药史，谨慎鉴证眼病是否与用药史相关，在用药及观察用药反应时需树立眼局部与全身整体的辩证观。

4.4 经验判断与现代监测设备 随着现代医疗技术的快速发展，先进监测设备在临床使用越来越广泛，相比过去护士常用的经验判断变得更具科学依据，病人或家属也能方便直观地看见监测结果，它是医务人员眼和手的延伸。另一方面，先进设备的应用使部分护士过分依赖仪器设备，导致临床思维固化、基本的病情观察能力退化，比如眼科病人常使用非接触眼压计测量眼压，其结果的准确性容易受多种因素影响，而临床上眼科护士常常只依赖眼压计测量结果，不会凭借经验使用指测眼压法，然后将两种检查结果进行综合评估；另外，临床上常用的危重病人心电监测，护士进病房，首先关注的是监测设备上的数据，对病人表现比较直观的面色、神情和主观感受等关注不够，轻者可能错过一些疾病线索的发现，重者可能延误抢救时机，因此，眼科护士在临床工作中要将先进设备和临床经验判断有机结合，从而不断提高护理质量和护理水平，确保病人安全。

5 护理技术操作—基础护理技术与眼科专科护理技术

由于眼科护理专业性强，科室对眼科护士操作培养计划重点考虑的是常见基础护理技术，如静脉输液、各种注射法、氧气吸入及各种急救技术等；眼科专科护理技术操作，如泪道冲洗、结膜囊冲洗、角结膜异物剔除术、麦粒肿和散粒肿切除等。对一些不常见护理技术操作的学习和培训不够。由于人口老龄化及综合三甲医院眼科收治的病人病情复杂，常有病人入院时带入PICC管、心脏起搏器、胰岛素注射泵、肾透析管或造口病人等，而眼科护士对上述护理操作相关知识和技术掌握较差，因此，科室在制定护理人员操作培训计划时应合理安排人员参加各种专科护士培训班，储备具备各种能力的专科护士，从而达到提升眼科护士综合服务能力及专科护理水平。

综上所述，由于现代医学的快速发展促使各学科的内容相互渗透。因此眼科护士在研究学习眼科疾病护理和专科操作的基础上，应该密切追踪护理学科和其他学科的进展，不断更新、充实和扩展个人的知识，纵横联系深化对眼科疾病与全身疾病的认识，适应现代科学技术发展的要求，不断提高眼科护士的岗位胜任能力。