《伤寒论类方法案汇参》中真武汤证救误探析

★ 余建军 彭杨鹏 周茂福（江西中医药大学 南昌 330004）

《伤寒论类方法案汇参》［1］一书由北平国医学院名誉院长左季云在民国时期所著。该书“编以仲景成法、时贤诸案、名医杰作，准古酌今，汇合一编”，涵盖了《伤寒论》中的112首经方，为后人研究经方的运用规律提供了丰富的素材。《伤寒论类方法案汇参》共收录15例真武汤救误医案，现选出其中8例较典型医案进行分类探讨。

1 它病逆治传至少阴病案例分析

1.1 发汗太过 “孙兆治一道士，患伤寒发热，汗出多，惊悸，目眩，身战欲倒地。众医有欲发汗者，有作风治者，有用冷药解，病皆不除。召孙至曰：太阳经病，得汗早，欲解不解者，因太阳经欲解，复作汗，肾气不充，汗不来，所以心悸，目眩，身战。遂作真武汤服之，三服微汗自出遂解。”病人汗出多，本不该再发汗，汗血同源，汗多则血少，血不足以养心则惊悸；过汗伤阳，肾阳被伤，不能化气行水，上扰目窍则目眩；“阳气者，精则养神，柔则养筋”，虚阳不能温养筋脉筋肉，反受水饮浸渍，则身战欲仆地。《伤寒论》第160条曰：“筋脉动惕者，久而成痿。”若疾病进一步发展，可成痿证。“惊”“悸”“目眩”“身战欲倒地”均体现了“动”的特点。“风胜则动”。陈明［2］认为真武汤证也有肝风内动的表现，称之为“水肝病”。阳虚不能温化水寒之气，水饮凌于心而出现心悸，刘渡舟［2］称之为“水心病”。仲景云：“尺脉不足，不可以汗，以此知肾气怯，则难得汗也。”此病案虽未记载脉象，但患者汗出多，又经过一番误治，可推测其脉象应属虚证。肾阳虚弱，水邪泛滥，故用真武汤和肾气，肾气得行，汗有来源而病解。

“王海藏治一人，年三十，初得病微汗，脉弱恶风，医以麻黄药与之，汗遂不止，发热，心多惊悸，夜不得眠，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医又进镇心药曰：强汗之过也，惟真武汤可救。遂进三剂，继以清心丸、竹叶汤数日而愈。”“京城子，年近三十，初得病，身微汗，脉弱恶风，医误以麻黄汤汗之，汗遂不止，发热，心痛，多惊悸，夜间不得眠卧。谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇，医又以镇心惊风药治之。许叔微视之曰：‘强汗之过也。真武汤主之。’三投而大病除，次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。”此2则医案，患者年龄相仿，无论是从误治前的证候，还是从误治后的临床表现来看，都非常相似，而且误治后均以相似的药物而治愈，说明规律具有普遍性与客观性，也突出了误治的救逆具有规律可循。此2则医案初起时并不是真武汤证，而是经过误治后演变而来的。《伤寒论》第95条，“太阳病，发热汗出者，此为卫强营弱，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”初期均为桂枝汤证，本应解肌发表，调和营卫，却误投麻黄汤大发其汗，致遂漏不止。因太阳少阴相表里，太阳表邪汗出不解入里，伤及心肾。心痛、心悸、谵语、不得眠等心失所养症状明显，故先与镇心药调治心神后，再以真武汤治疗筋惕肉瞤、振振动摇等肾阳虚证候。待本虚缓解后，缓则治其标，再以清心丸清心化痰祛风，竹叶汤温养益气，祛风解表而愈。

1.2 升发太过 “滑伯仁治一人，七月内病发热，因多服小柴胡汤，遂致恶寒甚，肉瞤筋惕。请滑诊之，脉细欲绝……即以真武进七八服，更服附子七八枚乃愈。”内伤发热，误服小柴胡汤，升发太过，而汗出亡阳，表虚极而恶寒甚；里虚极，阳未复，而肉瞤筋惕，故服以真武汤，多服附子温补少阴心肾阳气而愈。

从《伤寒论类方法案汇参》收录的4例它病逆治传至足少阴的病案分析，因误治而导致真武汤证均是过汗亡阳所造成的，其中3例是由于发汗过多而亡阳；1例是升发太过，汗出亡阳。这正是《伤寒论》第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地，真武汤主之”的真实写照。尤在泾曰：“发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是身仍发热，而悸、眩、瞤动等证作矣。此与阳虚外亡有别。阳虚者，但须四逆以复阳。此兼水饮，故必真武以镇水，方用白术、茯苓之甘淡，以培土而行水；附子、生姜之辛，以复阳而散邪；芍药之酸，则入阴敛液，使泛滥之水，尽归大壑而已耳”［3］。

太阳病自汗者，有自愈可能，但汗出不彻又重发汗可传至少阴；太阳表证，发热汗出者，此属卫强营弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，应与桂枝汤调和营卫，误服麻黄汤大发其汗，则易传至少阴。因此，在治疗过程中，发汗时要把握好汗出的度，否则过犹不及。内伤发热或外感伤寒，升发太过，也可传至少阴。

2 真武汤证错误辨证案例分析

2.1 阳水与阴水不分 “吴孚先治赵太学，患水气，咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰风起则水涌，药之误也。以真武汤温中镇水，诸症悉平。”阴水误作阳水治，投以祛风药，风起水涌，故诸症剧增。柯琴曰：“仲景此方（真武汤），为少阴治水而设。附会三纲之说者，本为误服青龙而设。”［4］。《伤寒论》第39条，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条，“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”大、小青龙汤均属辛温解表之剂，均含麻黄、桂枝之品。此案病患为阴水，其人本虚，以麻、桂等品大发其汗，则进一步削弱脾肾之阳，使水邪上泛射肺而咳嗽，肾虚不纳而喘，治宜温肾制水。

阳水起病急，多由外邪所致，始于头面，以身半以上肿甚，多为风水相搏，病位在肺；阴水起病慢，多为内伤所致，始于下肢，以身半以下肿甚，病位在脾肾。《伤寒论》第40条，“伤寒表不解，心下有水气……或喘者，小青龙汤主之。”本病案与此条文似乎吻合。始虽外感，但其人素体正虚，以辛温之品大发其汗，则败脾肾之阳，也会发展为真武汤证。小青龙汤治表不解有水气，外寒里饮之病；而真武汤治表已解，中外虚寒之病。阳水以发汗、利小便等祛邪为主；阴水以温阳益气、健脾温肾等扶正助气化为治。

2.2 半表半里把握不准 “一人病恶寒发热，头体微痛，苦呕下泄五日矣。其亲亦知医，以小柴胡汤治之不解。招滑诊视，脉弦而迟。曰：是在阴当温之。为制真武汤，其亲争之，强以人参竹叶汤进，则泄甚，脉且陷弱，始亟以前剂服之，连进四五剂乃效。”本案初起恶寒发热、呕吐，似乎符合小柴胡汤证的辨证要点，但症有泄泻、头体微痛，脉弦迟，指示寒湿较重，故滑氏判断为阴证伤寒，再经误治之后，泄泻益甚，脉象深陷不起，阳虚阴盛之象愈发明显，故投少阴寒化证之方剂真武汤温阳化湿而愈［5］。

柯琴认为，少阳、少阴均为枢机，少阳为阳枢，归重在半表；少阴为阴枢，归重在半里。少阴为阴中之枢，故所主或寒或热之不同，或表或里之无定，与少阳相似也，如往来寒热、呕吐等，但少阳证病位偏表，病性多属阳、属实、属热；少阴证病位偏里，病性多属阴、属虚、属寒。

2.3 实热虚寒不分 “申某患痰喘汗多，医进清解药数剂，遂便溏肢冷，不食碍眠，气逆皖痛。孟英诊其脉，弦软无神，苔白不渴，乃寒痰上实，肾阳下虚也。用真武去生姜加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁，一剂知，二剂已。”单凭痰喘、汗多之证，难以分虚实，当结合脉象、舌诊。医者误投清解药，出现便溏、肢冷、不食等一派脾肾虚寒之象，脉弦软、苔白也提示虚证，故知是虚以实治。此案实质上是上实下虚，标实本虚。虚痰不可攻之。“脾为生痰之源，肾为生痰之本”，脾阳根于肾阳，肾阳得以温化，发挥其温养脏腑及气化的功能，脾阳始能健旺，从源头上杜绝痰饮的生成。肾恢复其纳气功能，防止呼吸表浅，则能平喘。故用真武汤加减而愈。

2.4 阴虚阳虚错辨 “谷宜春由患伤寒治不得法，因成盗汗，每至夜将就寝，必畏寒。及熟睡则汗出，汗出乃寤，复觉发热心悸。更医多人，咸谓阴虚，治已三年，病仍不除，神色痿白，足亦微肿。乞张有章治，诊得浮弱之脉，竟以真武汤治之愈。”此案例是由伤寒逆治而成，但逆治成盗汗后一直以滋阴之法治疗。阴虚盗汗之汗出是睡时汗出，醒则汗止，常兼潮热、神疲。此患者不潮热，反畏寒，排除阴虚，乃阳虚之象。阳虚以阴虚治后，使阳虚更甚，神色痿白、脉弱，是明显的虚寒之象，畏寒、足肿是肾阳虚，心悸是伤及心阳。此盗汗是由于肾虚而正不胜邪，汗出邪留不去。

3 小结

“肾阳为开，肾阴为阖”，肾阳为一身阳气之本，身中阳气犹如天之丽日蒸化于膀胱寒水之府，则膀胱气化得以开，如果肾阳不足则膀胱气化就会处于“阖”的状态［6］。水饮具有变动不居的特点，致病广泛且不稳定。肾阳虚水泛的形式有很多，不仅仅表现为水肿，病位不只是在肾，可涉及多个脏腑，表现为咳嗽、痰喘、心悸、心下悸、呕吐、小便不利或利等症。由于其病机复杂，涉及肝肾脾三阴脏，容易导致医者对主症把握不到位。然其总病机不离乎阳虚水气内停，水邪泛滥。

上述8则真武汤证救误医案涵盖了辨证论治过程中的多个环节，能帮助医者更好地理解真武汤证形成的病因病机。第一，由它病逆治传至少阴病的真武汤证中，太阳病发汗过早、强发汗，外感发热或者内伤发热升发太过，均可演变成真武汤证。第二，真武汤证辨证错误的医案中，①水肿病，除了从起病缓急、诱发原因、始发部位、肿甚部位等方面区分阴水与阳水外，还需与小青龙汤证鉴别；②少阴病、少阳病均属枢机不利，疾病发展中难免出现相似症状，如恶寒发热、呕吐等，给辨证带来困难，需要结合兼症帮助判断疾病是病在少阳还是少阴；③对于痰喘、汗出等症，难以辨清疾病的寒热之性时，应结合痰的颜色、质地，病人的喜好以及舌象、脉象等更多信息辅助诊断，否则容易犯虚虚实实之戒；④夜间汗出，不可只停留在对症状的表面认识，全归为阴虚证，也有肾虚不敌邪而汗出的真武汤证，表现为盗汗而不潮热，反见畏寒、神色萎白、脉弱等。