颈椎病的前路手术治疗进展

李华帅，黄家琦，刘晓奇

(哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科，哈尔滨150001)

颈椎病是一种常见的颈椎间盘和椎体退行性疾病，中老年人是颈椎病的主要发病群体，近年来有逐渐年轻化的趋势。椎间盘退行性变是引起颈椎病的主要病因，在此基础上产生一系列继发性改变(如髓核突出和脱出、骨刺形成和继发性椎管狭窄、椎间松动、错动和屈曲度增加)，引发许多症状和体征。对于患有颈椎病的患者，保守治疗仍是一线治疗方式。颈部制动、颈椎牵引、颈部理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势、调整枕头高度，配合应用神经性止痛药和肌肉松弛剂、神经营养药物等是非手术治疗的主要手段。对于大部分患者来说，单纯的保守治疗是有效的，但对于保守治疗无效，影响正常生活和工作的患者可行手术治疗；此外，已有脊髓病变伴或不伴有神经功能障碍的患者需尽早行手术治疗[1-2]。颈椎病常用的手术方式有颈椎前路减压融合术和后路减压术，颈椎前路手术具有创伤小、减压彻底和有效恢复颈椎生理曲度等优点。与保守治疗相比，颈椎病的外科治疗能更快地缓解患者症状，改善其生活质量。随着人口老龄化，颈椎病的发病预期逐渐上升，越来越多的患者需要手术干预，理想的手术治疗应既能缓解患者术前症状，改善术后日常生活质量，同时又能减少术后并发症的发生[3]。现就临床上颈椎病的前入路手术治疗进展予以综述。

1 颈椎前路手术

临床上应用的主要术式包括颈前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)、颈前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、零切迹颈前路椎间融合术(zero-profile anterior cervical interbody fusion，Zero-P ACIF)、颈前路混合式减压融合术(anterior cervical hybrid decompression and fusion，ACHDF)、颈椎间盘置换术(cervical disc replacement，CDR)。

自1958年Smith和Robinson[4]首次报道前入路手术以来，前入路手术就被认为是传统后入路手术的一种(较小侵袭性的)替代术式。与后入路手术相比，前入路手术可以直接彻底地解除脊髓前方的压迫并减少对颈脊髓的干扰，同时增加术后椎体间融合率，重建颈椎的稳定性，纠正颈椎生理曲度的丢失，常能取得满意的疗效[5]。然而，前入路手术会产生一些与入路相关的并发症，如吞咽困难、咽部异物感、食管损伤、切口血肿、急性气道梗阻、切口感染、内固定物断裂、骨不连、邻近节段退变等，但当患者颈椎出现明显的后凸畸形时，前入路手术是更好的选择，因为后入路手术在不经过椎间隙的情况下彻底解除脊髓压迫和纠正后凸畸形，在解剖结构上面临着很大的挑战[6-8]。有研究表明，接受前入路手术治疗的患者术后发生颈椎后凸畸形的概率较低，有助于维持颈椎的生理前凸[9]。前入路手术通过使用椎间融合器代替病变椎间盘并进行椎间植骨，诱导相邻椎体融合，维持颈椎解剖结构的完整性。总之，对于有明显症状和体征的颈椎病患者，前入路手术是一种安全有效的治疗方式。

1.1ACDF ACDF的目的是切除病变椎间盘和椎体间融合，同时椎体前方以钛板、螺钉固定，增加颈椎稳定性并促进其快速融合，尤其是在多节段的颈椎病手术中。在单节段颈椎病患者中，这些内固定物主要用于有吸烟史、骨质疏松症及高龄且融合率较低的患者[10]。急性创伤、再次手术、有相邻节段椎体融合手术史等均是使用内固定的明确指征。一项研究表明，绝经后女性与年轻女性的颈椎融合失败的风险比较差异无统计学意义(P=0.880)[11]，但吸烟仍是脊柱手术中融合失败的主要影响因素之一[12]。颈前路内固定系统的特点是紧贴附于颈椎前方，利用其自身的曲度纠正或维持颈椎的正常生理曲度，颈椎融合后相邻节段生物力学性能也随之发生改变，从而使颈椎体维持在一个相对稳定的状态[13]。

权衡使用内固定的优势和劣势一直是人们在颈椎病前路手术治疗中争论的问题之一。Chung等[14]发现，在使用内固定系统的ACDF术后患者中，90%表现出一定程度的邻近节段退变，但随访10年后，只有6.8%的患者需要再次手术治疗。有文献报道，颈椎前路术后吞咽困难的发生率存在较大差异(1%～79%)，可能与每个研究的自身(手术技术、涉及的手术范围、内置物类型、吞咽困难的定义及诊断标准、术后评估的时间以及研究的样本量大小)差异有关[15]。多项研究已经证明了ACDF术后吞咽困难发生率显著降低[16-17]。Park等[11]对104例接受颈椎前路手术的患者进行15个月的随访发现，单纯椎间融合而不使用内固定物的前路手术，术后吞咽困难的发生率为1.5%，而使用内固定物的ACDF术后吞咽困难发生率为20%。另外，在选择使用内固定的ACDF术式代替单纯椎间融合术时，内固定物的断裂是另一个争论的焦点。Li等[18]进行的一项研究采用动态固定代替静态固定，结果内固定物的断裂发生率显著降低。总之，ACDF是一种安全且得到广泛应用的技术，在临床上已取得良好的疗效。

1.2Zero-P ACIF Zero-P ACIF这一新技术的快速发展，得益于研究者已认识到在颈椎前路手术中使用内固定钛板会导致术后吞咽困难和椎体前方软组织损伤等并发症[16-17,19]。Zero-P ACIF将椎体前方辅助性内固定物和椎间融合器一体化，以降低术后吞咽困难和椎体前方软组织损伤等并发症的发生率[20-21]。研究表明，零切迹椎间融合器的使用可以缩短手术时间，减少术中出血量，同时不影响患者的术后疗效[22-24]。Dong等[16]在荟萃分析中回顾了包括700多例患者的10项研究，结果发现，与ACDF中使用了内固定物的患者相比，使用零切迹椎间融合器的患者术后能够获得相似的椎体间融合率、较低的颈部残疾指数以及得到改善的疼痛评分。然而，零切迹椎间融合器的应用也存在一些潜在的缺点。如Liu等[25]的荟萃分析表明，应用零切迹椎间融合器的颈椎病患者，术后椎间融合器有较高的下沉率，这在很大程度上影响了手术的整体满意度。此外，在C3/4甚至C2/3水平应用Zero-P ACIF时，由于下颌的阻挡，下位椎体螺钉的置入有时较为困难，尤其当遇到短颈患者时，因此不建议在C3/4、C2/3水平使用Zero-P ACIF[26]。目前，对Zero-P ACIF术后长期疗效的相关研究较少，需要更大样本量和较长期的随访研究来观察术后疗效及相关术后并发症，为指导临床提供依据。

1.3ACCF 与ACDF相比，ACCF对脊髓前方的减压更彻底，且手术视野清楚、操作方便，尤其适合椎间隙严重狭窄、椎体后方及脊髓前方压迫严重、经椎间隙减压困难的患者，但ACCF对颈椎解剖结构稳定性破坏较大、创伤大、出血量多、手术时间长，身体状况较差的高龄患者难以耐受该术式[27]。袁文等[28]改良的“保留椎体后壁椎体次全切除术”，减少了对颈椎解剖稳定性的破坏以及术中对脊髓的干扰和术中出血，同时降低了术后植骨钛笼后移造成的二次脊髓压迫的发生率。有学者提出，可通过保留椎体终板、修剪合适的钛网、挫平其两端以及适当预弯并选择合适型号锁定钛板来避免钛网下降[29]。此外，有研究将ACDF与ACCF进行比较发现，在多节段颈椎病的治疗中ACCF的临床疗效较ACDF差，且围手术期和术后30 d内不良术后并发症发生率较高[30]。而在ACCF与颈椎后路椎管扩大椎板成形术的对比中发现，ACCF对术后颈椎矢状位平衡的影响低于颈椎后路椎管扩大椎板成形术，并能避免经后路手术造成的轴性痛等并发症[9]。

1.4ACHDF 对于多节段(≥3)颈椎病手术入路的选择，多数学者倾向于后路手术，认为脊髓受到前后两个方向的压迫，后路手术能扩大颈椎管的有效空间，使脊髓向后漂移从而使脊髓前后方压迫得到解除，但减压方式是间接的，效果有限，不能彻底解除脊髓前方的压迫[31-32]。结合椎间隙减压术和椎体次全切除术两种术式的优点，ACHDF既获得了充分的减压，又最大限度地减少了对颈椎解剖稳定性的破坏，同时减少了对无压迫节段的干扰，这在多节段跳跃式脊髓型颈椎病中尤为显著[33]。黄凯等[34]对术后患者的临床资料进行回顾性分析，发现接受ACHDF治疗的多节段颈椎病患者获得了满意的效果。Xiong等[35]对连续两节段颈椎退行性椎间盘疾病的治疗做了回顾性分析，发现ACHDF与ACDF的中期临床疗效相似，并保留了较好的颈椎活动度，同时显著降低了颈椎前凸畸形的发生率。总之，ACHDF的临床应用广泛，也取得了比较满意的效果，但ACHDF中椎体次全切除和单纯椎间隙减压节段的选择并没有达成共识，往往是由术者根据经验和操作习惯来决定的，因此需要大量的相关研究以制订一个能为临床提供参考的标准。

1.5CDR CDR是一种用人工植入物替代病变椎间盘的技术。CDR作为一种安全有效的非融合术式，优势在于最大限度地保留颈椎活动度，同时能够减缓邻近节段退变[36]。CDR有严格的手术适应证，尤其是严格的禁忌证(如椎间隙高度、活动度，椎体前后缘骨赘，前后纤维环钙化，后纵韧带骨化)。CDR后邻近节段病变的发生率显著降低，但并非为0%，Zhu等[37]的研究发现，CDR术几乎可以将邻近节段病变的发生风险减半(RR=0.57，P=0.009)。有研究发现，在连续双节段颈椎病的治疗中，CDR也能获得满意的结果，甚至较ACDF的疗效更显著[38]。但CDR术后异位骨化的发生是其常见的术后并发症，且随着手术后时间的延长CDR异位骨化发生率也逐渐变化(7.7%～94.1%)，在异位骨化发生的同时，进而加剧邻近节段的退变，颈椎的活动度也逐渐下降[39-40]。严重的异位骨化甚至会导致手术节段出现新的神经症状[41]，但是文献报道较少。目前CDR与传统前路手术均能获得满意的疗效。而CDR术后高发的异位骨化相关的影响因素较多，包括患者年龄、椎间隙高度及活动度、颈椎术前退变、假体类型等。这就要求外科医师严格把握CDR手术的适应证与禁忌证，尽可能多地保留手术节段活动性，同时更大限度地保护相邻节段，以减少相邻节段的继发性改变。

2 自体移植物、同种异体移植物、合成材料

在颈椎前入路的融合手术中，常需要椎间植骨以促进颈椎手术区域的椎体融合。椎间植骨新材料在不断发展，临床上使用了多种植骨材料，它们共同的目的是实现早期和牢固的椎间骨融合。植骨来源主要分为自体骨、异体骨和合成材料。自体骨通常是来自患者自己的髂骨(自体植骨)，而异体骨通常是来源于尸体骨库(异体骨)。虽然这两种移植物对椎体融合都是有效的，但两者均不能完全避免相应的并发症。自体骨移植长期以来一直被认为是骨移植的金标准，但常伴随供体取骨处的疼痛、感染和骨折等并发症，而同种异体骨移植与自体骨移植相比，存在受体免疫排斥反应、移植物坏死和椎体间延迟融合等问题，并且常需要使用颈椎前路钢板辅助。自体骨移植和同种异体骨移植的替代物(如陶瓷、羟基磷灰石和磷酸三钙)凭借其良好的生物相容性和良好的诱导骨融合能力得到了广泛的应用[7]。由合成材料做成的椎间融合器最早应用于腰椎间的融合，后来才逐渐应用于颈椎体间融合，各种类型的椎间融合器被设计和应用于颈椎手术中，目的是避免发生传统移植物的不良并发症，同时提高在椎体间的融合率[42]。这些人工植入物由不同生物力学性能的生物材料构成。在手术中，选择使用哪一类型的人工植入物，通常是由外科医师对植入物的熟悉程度和偏好所决定的。由于CDR仍是一项相对较新的技术，需要更多的长期数据来全面地评估其术后疗效。

3 小 结

随着人们生活和工作方式的改变，近年来颈椎病的发病率有逐渐上升的趋势，预期越来越多的患者需要手术干预。颈椎病前入路手术的最大优势是直接解除脊髓前方的压迫，以相对较小的风险和创伤取得显著的效果。但是前入路手术的方式多种多样，具体选择哪一种手术方案对外科医师来说是一个很大的挑战。外科医师需要了解不同术式的优势和劣势，严格把握不同术式的适应证和禁忌证，制订个体化的手术方案，才会取得最理想的临床疗效，使每一位患者最大化受益。