认知行为疗法在临床实习工作中的应用

赵海剑 陈 刚 张东良 龚 力 曹向阳 蒋丽华

1 徐州医科大学附属淮安医院胃肠外科，江苏省淮安市 223001；2 淮安市第三人民医院精神科； 3 徐州医科大学附属淮安医院神经内科

临床实习在培养合格的医学人才中具有十分重要的地位。但是，由于考研的压力、患者对医疗的高标准服务要求以及带教老师的因素等原因，目前医学生的临床实习面临较多的问题和挑战，导致很多学生对于实习缺乏真正的认知，难以达到原本实习的要求。为此，笔者在临床教学管理中借鉴了认知行为疗法的一些方法来促进实习学生的学习动力，改变其对于实习不重视的认知，培养其规范的行为方式，塑造实习生良好的人格特征，并培育其健康的心理素质。

1 对于医学临床实习现状的思考

医学教育最重要的目的就是为临床培养合格的医学技术人员，所以临床实习是十分重要的过程[1]。这个过程既是把理论转化成实践的过程，也是查缺补漏、温故知新的过程。所以临床实习是医学院校各专业教学的重要组成部分，也是全面实现培养目标的关键教学环节。正以为如此，在实习阶段的学习质量会直接影响学生们今后的工作态度和作风。但是这样一个如此重要的阶段在学生的心理却并没有如此重要的地位。一方面社会的发展越来越快，医院对于人才文化水平的要求越来越高。本科医学毕业生就业越来越困难，很多学生都在准备考研。大多数的学生会把重心放在考研上。上班的时候不认真实习，有的躲起来看书、看考研视频；有的直接逃课不上班。另一方面现在的学生大多为独生子女，家庭经济条件富裕，生活较为顺利。生活经历决定思维模式和生活态度，大部分的学生都缺乏吃苦耐劳的精神，在心理上更喜欢追求自由享受的生活。而医院临床工作，不仅忙、脏、累，而且责任重大对心理上也会产生较大的压力。如果早期成长不足那么到了临床后很多的学生就会出现适应不良的表现。如：出现消极怠工、无故旷工、迟到早退等现象。再者目前社会需求较以前发生了较大的变化。患者对医院的要求、对服务的要求也越来越高，这导致医疗任务日益繁重，很多医院都面临医护人员不足的困境。临床的带教老师们每天工作繁重，无更多精力顾及带教任务，很多应该是主治以上的医生负责带教但最后都交给了住院医生，甚至会布置学生自己自学而不加以指导。就这样带教不认真、学的自然也就不认真。第四是目前信息发达患者法律意识和自我保护意识在不断地增强。患者对于实习生往往抱着不信任的态度或者因为隐私而拒绝接受试教活动，实习学的锻炼机会大大减少，在一定程度上延误医学生的成长和成熟，也给带教工作带来了困难[2]。这些都是社会发展对临床教学提出的挑战，面对新的形势、如果不改变教学管理模式，那么不久的将来我们将面临无才可用的困境。这些因素中如何调动医学实习生的积极性是解决这一困境的关键。笔者在临床实习带教中借鉴了认知行为疗法的一些方法来促进实习学生的学习动力，改变其对于实习不重视的认知，在实践中取得了较好效果。

2 认知行为疗法介绍

认知行为疗法(CBT)是心理治疗的一种，是目前最具广泛使用的改善心理健康的治疗方法[3]。认知行为理论主要包括艾利斯的合理情绪行为疗法(REBT)以及贝克和梅肯鲍姆的认知行为矫正技术等。CBT模式是基于行为和认知心理学的基本原理的结合。认知行为疗法认为认知扭曲和不良行为在心理障碍的发展和维护中起着重要作用，正如贝克所说的那样“适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知”认知行为治疗认为治疗的目标不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析来访者的思维活动和应付现实的策略等，通过改善患者的认知和行为模式来解决问题和缓解冲突，最终达到缓解症状和痛苦的效果[4]。

3 把认知行为疗法应用于实习带教工作中

通过一些调研我们意识到很多学生并没有真正认识到实习的重要性，出现了重考研轻实习以及忽视实习的现象。在实习医院不能按照教学大纲规定完成各项实习任务，不服从临床教师的指导，不重视临床知识与技能的学习，反将临床实习视为考研负担[5]。这说明学生对实习的认知普遍存在偏差，也就是认知的偏差导致了以上问题的出现。认知行为疗法认为一个人的行为和情绪是由自动思维决定的，分析人的自动思维并使其认识自己认知的歪曲采用相应的技术来调整认知，最终通过改变认知来改变人的行为。CBT不是教人选择什么是最好的，而是告诉你什么样的选择会有什么样的结果。CBT在抑郁障碍、焦虑障碍等心理疾病的治疗中取得了良好的效果被指南列为一线的治疗[6]，这充分证明了其具有广泛的应用价值，在解决学生的认知偏差方面可以取得较好的效果。所以我们才把CBT的方法应用到了临床教学工作中。

4 认知调整策略及步骤

实习生进入医院首先接受的就是岗前培训。在这个阶段我院不仅会培训各种的规章制度而且会每天安排几位老师和同学进行接触了解，让一些优秀的老师给学生讲述自己的工作学习经历。很多老师都会用自己的亲身经历证明实习对于将来工作的重要，无论是什么学历的老师都能深刻体会实习这个“理论结合实践”阶段的重要。榜样的力量是无穷的，通过这一活动可以初步激发同学临床实习的动力，使其认识到“实习和自己利益密切相关”。即使这样每个学生的情况仍各不相同，每个人的内心想法也各不相同。第二步就是要了解学生的具体情况、收集相关的资料。把每个学生的情况尤其是成长历程、家庭情况等等都了解收集，做成像心理咨询一样的个人信息表。同时我们还安排每个同学做了心理测验量表，包括：艾森克个性测验、90项症状自评量表、明尼苏达个性测验、职业规划测试。通过这些测试掌握每个学生的具体心理状态。最后由心理的主任对学习的情况进行汇总分析，对于有特殊心理状态的学生还个性化地提供心理咨询。第三步是结合学生的特点、个性以及自我的职业规划情况安排相应的临床实习活动，让学生的兴趣和工作能结合到一起。兴趣是带有趋向性的心理特征对学生而言是推动他们进行学习活动的内在动力[7]。这样的实习安排最大限度上满足了学生自己的心理预期，进一步激发了学生的学习兴趣，在临床实习中就会表现得更加积极主动。第四步主要是针对一些对未来过度担心，害怕找不到工作，一心考研的同学。这类的同学普遍存在一些认知歪曲，即认为一味地理论学习才能考得好。医学涉及的知识十分广泛，普通的医学生大学四年的理论课相比于其他的专业要多得多。而且学生在进入临床之前所学的知识大多是抽象的，很多学生学习的方法就是死记硬背。对于很多的知识往往理解不透彻也记不牢，时间一长就会忘记。这是因为人的记忆分为4种，即映象记忆或表象记忆、感情记忆或情绪记忆、逻辑记忆或词的记忆、运动记忆或动作记忆。在实习之前对于知识的记忆主要映象记忆或者逻辑记忆，但临床实习的时候就会让把很多的知识进行真实化、具体化。这就可以为增加了运动记忆，可以进一步刺激大脑皮层的活动，加强记忆效果让很多的知识记得更牢固。这样在备考学习的时候会事半功倍。其次现在的研究生考试很多题型都会和临床相关，没有相应的临床知识在这一块就会丢分。另外，很多同学在备考的时候整天忙于学习，不知道休息调整，这其实对于学习效率来讲是不利的。大脑长期处于一个节奏会逐渐产生适应，神经系统的兴奋性会下降，所以科学地调配实习和学习可以起到变换节奏的效果，这其实有利于学习效率的提高。所以总体来讲临床实习对考研是有促进作用。认知决定行为和情绪，针对这些学生就要改变他们不当的认知，让他们了解到实习与考研不仅不相互矛盾而且互相促进，这样认知改变了行为也就跟着改变。同时还有很多学生对于医学研究生的目的和作用并没有十分清晰的认识，很多的时候只是一种盲从，心理学称之为“头羊效应”。利用认知疗法的帮助学生充分认识到自己行为背后的动机和原因，从感性认识回归理性认识。能帮助很多学生更加理性地认识自己的需求，不仅对于其学习而且对于其将来的人格发展也是十分有利的。还有很多的学生虽然是医学生但将来并不准备来从事医疗的工作。这类的学生对待实习的态度是最不重视的。针对这类的学生也可以应用认知行为治疗方法来调动其积极性。首先在经过评估掌握情况后医院会开设职业规划课程和讲座，对学生进行职业规划教育，帮助他们明确将来的就业方向、熟悉职业规范、掌握相应的职业技能等。其次要引导学生改变认知：即使不从事医疗行业但医疗行业的职业素养和精神也是值得学习的；医疗行业在社会职业中是属于节奏快、压力比较大的行业，能适应医院的节奏基本上就能适应大多数的其他职业；同时医院也是一个小型的社会，在医院里人际沟通的技能会处处显现从中也可以学习很多社会知识，为将来的职业奠定基础。

5 总结

认知决定行为，行为也会反过来塑造人们的认识。医学技能固然重要但如果能在传授专业技能的同时还能调整学生的不当认知，培养规范的行为方式，就能塑造良好的人格特征、培育健康的心理素质。这些对于医学生未来的发展会更加有利。目前临床实习学生的现状是由多方面原因造成的，笔者采用认知行为疗法的教学方法取得了较好的效果，但要解决这一问题，还有待于我国医学教育改革的深化和研究生考试制度的进一步完善[8]。