针灸治疗轻度认知障碍的处方规律初探

张议元，杜元灏

（1.天津中医药大学第一附属医院功能检查科，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193）

认知是人脑将客观事物的认识过程中加工处理感觉输入信息，从而转换成心理活动，以获得相关知识及应用，包括感知觉、语言、思维、记忆、理解判断、视空间、计算等[1]。其中任何环节障碍均称之为认知功能障碍。轻度认知障碍（MCI）是正常老化和痴呆间过渡的认知障碍。随着社会老龄化的逐步增加，现今轻度认知障碍的发病率逐年上升，已成为重要的社会健康问题。目前认为轻度认知障碍与糖尿病、高血压、高血脂等疾病密切相关，因此，常规治疗多采用对症治疗及认知功能训练等，可以缓解一部分临床症状，但西药的治疗尚存在一定的不良反应。而针灸则以其适应性广、价格低廉、不良反应少等优势对神经系统、脑血液循环等方面进行调节。目前关于针灸治疗轻度认知障碍的临床试验在国内外研究颇多，因而本研究通过质量评价的方法对针灸治疗轻度认知障碍的处方规律进行探讨。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 对随机对照试验（RCT）进行研究，无论是否采用盲法，限中、英文。

1.1.2 研究对象 轻度认知障碍的诊断标准，采用《中国防治认知功能障碍专家共识》或《疾病及有关健康问题的国际分类》（ICD-10）中的分类及诊断标准。

1.1.3 干预措施 试验组采用针灸治疗，对照组采用西药疗法。针灸疗法分类以第7版国家级规划教材《刺法灸法学》为选择标准[2]。

1.1.4 结局指标 1）血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和白细胞介素-6（IL-6）、血清淀粉样蛋白（Aβ-42）。2）神经心理学评分量表：简易精神状态检查法（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）、临床记忆量表（CMS）、血管性痴呆辨证量表（SDSVD）等评分测定。3）听觉事件相关电位（ERP）测定。

1.2 排除标准 研究对象合并心脑血管等严重并发疾病或痴呆、外伤等导致认知障碍患者；重复发表或检出的文献；试验组采用针刺疗法合并中药或西药疗法。

1.3 检索策略 计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）和万方文献数据库；国外数据库Pubmed、Embase、Cochrane Library。中文检索词为针灸、轻度认知障碍、随机等。英文检索词为Acupuncture、Mild Cognitive Impairment等。检索时间截止至2018年6月30日。

1.4 文献筛选与数据提取 通过阅读所查文献的题目与摘要，对符合纳入标准的文献阅读全文，并根据纳入标准决定纳入与否，然后进行数据提取，包括设计方法、干预措施、测量指标、结果、方法学研究等。

1.5 文献质量评价 按照Cochrane系统评价手册4.2.8评价RCT的质量：1）随机方法正确性。2）分配隐藏与否。3）是否使用盲法。4）是否有失访或退出描述。若标准均“充分”，则偏倚可能性很小；若一条“不清楚”，则偏倚中度可能性；若一条“不充分”或“未采用”，则偏倚高度可能性。

1.6 统计学处理 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。检验水准为P=0.10，当P≥0.10时，则统计学无异质性，采用固定效应模型；当P＜0.10时，存在统计学异质性，采用随机效应模型进行合并分析。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差（WMD）、分类变量采用相对危险度（RR），两者疗效效应量均用95%CI表示，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 共获得文献319篇，经筛查，267篇文献不符合纳入标准，故排除。其余52篇中20篇属于针灸结合其他干预方法，9篇属于其他干预方法，2篇属于针灸间、不同穴位间的比较，5篇为非随机对照试验，2篇为重复发表文献，故排除。最终14篇文献[3-14]符合纳入标准。见图1。

2.2 纳入研究特征 见表1。

2.2.1 研究类型 14篇RCT均采用随机对照设计，有 2 个试验[7，9]为多中心 RCT。

图1 文献检索流程与结果Fig.1 Literaturescreening flow and results

2.2.2 诊断标准 5项[3-4，7-8，12]研究采用 2006年《中国防治认知功能障碍专家共识》诊断标准。4项[5-8]研究采用1994年《精神障碍诊断与统计手册》的第4版诊断标准。2项[14-15]参照1999年《美国神经疾病诊断分类统计手册》第4版诊断标准，2项[5-6]参照《中医虚证辨证参考标准》中医诊断标准，1项[9]参照2006年国际组提出《Mild cognitive impairment》诊断标准，1项[10]参照1999年《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》及2001年《Practice parameter：early detection of dementia：mild cognitive impairment》诊断标准，1项[11]参照2010年《中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断和治疗》诊断标准，1项[13]参照 2000年《Current concepts in mildcognitive impairment》诊断标准，1 项[16]参照 2002 年《中药新药临床研究指导原则》及2011年《Clinical practice：mild cognitiveimpairment》诊断标准。

表1 纳入研究的特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.2.3 干预措施 试验组均为针灸疗法，其中6项试验[4-9]采用电针，3项试验[11-13]采用温针灸，4项试验[10，14-16]采用单纯针刺治疗，1 个试验[3]采用灸法。纳入试验分别有3项[5，14-15]采用多奈哌齐，11项采用尼莫地平作为西药对照。

2.2.4 测量指标 10项试验采用MMSE检查法；6项试验治疗有效率；3项试验采用ADL评分；4项试验采用MoCA评分；3项试验采用CMS评分；2项试验采用图形再认试验；2项试验采用画钟试验；1项试验采用SDSVD评分及IL-6检测；1项试验采用Aβ-42检测。其中并无报道不良反应的试验。

2.3 纳入研究的质量 14项研究的纳入试验质量不高。见表2。

表2 纳入试验的方法学质量评价Tab.2 Quality evaluation of included studies

2.3.1 随机方法 2项试验[7，9]为多中心研究，9 项[3，5-8，11-12，14-15]研究为随机数字表法，1 项[13]研究为半随机，其余4项研究只采用随机字样。

2.3.2 分配隐藏 14项中只有2项[5，7]提及分配隐藏方法，其余12项研究未提及。

2.3.3 盲法 14项中只有2项[5，7]采用双盲，其余12项研究均未提及。

2.3.4 基线情况 14项研究基线资料均一致。

2.3.5 失访/退出 3项[7，9，15]研究描述了退出情况，其余均未描述。

2.4 针灸治疗轻度认知障碍的处方规律初探 本研究通过14篇RCT文献对针灸治疗轻度认知障碍的处方规律进一步探讨，分析所用经络、穴位的特点及运用规律，以便对针灸治疗方案与决策提供借鉴。

2.4.1针灸治疗轻度认知障碍的常用腧穴 文献涉及33个穴位，109频次。穴位使用频次由大到小依次为百会（13次）、风池（10次）、神庭（8次）、太溪（7次）、丰隆（7次）、四神聪（6次）、肾俞（5次）、太冲（5次）、足三里（4次）、关元（4次）、大椎（3次）、血海（3次）、神门（3次）、肝俞（2次）、中脘（2次）、气海（2次）、三阴交（2次）、命门（2次）、风府（2次）、膻中（2次）、飞扬（2次）、曲池（2次）、太白（2次）、本神（2次）、神道（1次）、悬钟（1次）、合谷（1次）、心俞（1次）、头临泣（1次）、正营（1次）、太阳（1次）、大陵（1次）、脾俞（1次）。见表3。

表3 针灸治疗轻度认知障碍的常用腧穴Tab.3 Common acupointsfor acupuncture treatment of MCI

2.4.2 针灸治疗轻度认知障碍的常用特定穴 所涉及特定穴中，使用频次由多到少为五输穴（7个穴位，24次）、原穴（5个穴位，16次）、背俞穴（4个穴位，9次）、络穴（2个穴位，9次）、募穴（3个穴位，8次）、八会穴（3个穴位，5次）、下合穴（1个穴位，4次）。见表4。

2.4.3 针灸治疗轻度认知障碍的常用经络 所涉及经络使用频次由高到低为督脉（6个穴位，29次）、足少阳胆经（5个穴位，15次）、足太阳膀胱经（5个穴位，11次）、足阳明胃经（2个穴位，11次）、任脉（4个穴位，10次）、足太阴脾经（3个穴位，7次）、经外奇穴（2个穴位，7次）、足少阴肾经（1个穴位，7次）、足厥阴肝经（1个穴位，5次）、手阳明大肠经（2个穴位，3次）、手少阴心经（1个穴位，3次）、手厥阴心包经（1个穴位，1次）。见表5。

表4 针灸治疗轻度认知障碍的常用特定穴Tab.4 Special acupointsfor acupuncturetreatment of MCI

2.4.4 针灸治疗轻度认知障碍的腧穴分布部位所涉及腧穴按分布部位使用频次由高到低为头面颈项部（9个穴位，44次）、下肢（9个穴位，33次）、背部（7个穴位，15次）、胸腹部（4个穴位，10次）、上肢（4个穴位，7次）。见表6。

3 讨论

轻度认知障碍在古代文献中有“善忘”“呆证”等记载，中医学认为脑为元神之府，而心主神明，与精神、意识、思维相关。当脑府神机失用，心神受损，则导致灵机、记忆等失聪，发为本病[17]。现代研究表明，脑的颞叶前部及内侧面均与记忆、联想及高级精神活动有关，通过针刺相应穴位，可以兴奋颞叶的大脑皮质。本研究结果显示针灸治疗轻度认知障碍的常用穴位居前3位的分别是百会（11.93%）、风池（9.17%）、神庭（7.34%）。百会则为手足三阳经及督脉阳气的交会处，深处为脑之所在。现代研究[18]表明百会穴可以改善海马神经元的氧供，是调节大脑功能的要穴。风池穴为足少阳、阳维之会，有研究[19]显示风池穴通过改善椎-基底动脉系统而改善脑部血液循环及脑代谢，从而抑制痴呆的发展，维持残存的脑功能。神庭穴为督脉与足太阳、阳明之会，研究[20]指出电针神庭可以调节海马部位的基因表达，改善脑的超微结构，对神经细胞具有保护作用。此外，本研究发现针灸治疗轻度认知障碍的选穴以督脉穴位（26.61%）为主，辅以足少阳胆经（13.76%）、足太阳膀胱经（10.09%）等经络的穴位，这正与古代医家“病变在脑，首取督脉”的选穴原则相一致。督脉“上额交巅上，入络脑”，“下注肺中，复出太阴”，因此督脉将肺、脑、肾三者联系起来，共同发挥“元神之府”之功效。另外对于特定穴的选择，本研究发现针灸治疗轻度认知障碍以五输穴及原穴为主，现代研究[21]发现肘膝以下的穴位在大脑皮质的投射区域较大，针刺对大脑皮质的作用更强，选择有特殊作用的五输穴及原穴往往可以达到更佳的临床疗效，这样的研究结果也正如本研究中按选穴部位分布，下肢选穴频次（30.28%）仅次于头面颈项部（40.37%）相一致。此外，部分医家在针灸治疗轻度认知障碍的选穴原则中还喜用原络配穴法，认为“五脏六腑之有病者，皆取其原”，且络穴能沟通表里，可以治疗相表里的病证，从而使疗效更加显著。

表5 针灸治疗轻度认知障碍的常用经络Tab.5 Common meridiansfor acupuncture treatment of MCI

表6 针灸治疗轻度认知障碍的腧穴分布部位Tab.6 Location of acupoints for acupuncture treatment of MCI

本研究在对14项随机对照试验质量评价的基础上对针灸治疗轻度认知障碍的处方规律进行探讨。结果显示针灸选穴以督脉的头面颈项部穴位及五输穴、原穴的选穴为主，多以百会、风池、神庭为主穴。但由于纳入文献质量不高，检测方法不够规范化，仍需要高质量试验来证实。因此更加严格、完善的高质量试验设计尤为重要，以便为针灸治疗轻度认知障碍的处方规律提供更为精准的决策与借鉴。