营养干预路径在口腔癌患者联合根治术中的应用效果

赵婷，姚金慧，崔新

山东大学附属省立医院，济南250014

口腔癌患者由于进食困难，能量消耗增加，手术前后多伴有营养不良。根治性手术是治疗口腔癌的主要手段，但同时也会明显影响口腔的生理功能，导致进食障碍，在术后的早期阶段尤为明显。营养不良的患者易并发感染、肺功能障碍、伤口愈合不良等。

营养支持可直接或间接降低术后并发症的发生率与患者病死率，提高手术成功率[1～3]。临床路径由医疗机构的组成员共同制订，对某种疾病的大多数患者做最适当的有顺序和时间性的照顾计划，是以患者为中心，围绕康复的管理模式[4]。本研究将营养干预与临床路径相结合，应用于口腔癌联合根治术患者，取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年7月～2018年6月本院收治的口腔癌患者100例，均给予联合根治术治疗。纳入标准：①均经病理检查明确诊断；②未发现肝、脾及胰等远处转移；③初次手术治疗；④术前无胃肠道疾病、糖尿病及其他营养吸收和代谢疾病；⑤均自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并消化系统疾病、内分泌疾病及严重心、肺、肝、肾功能障碍。采用随机数字表法将患者分为观察组、对照组各50例，观察组数据缺失2例，故纳入48例。观察组男21例、女27例，年龄(54.49±7.78)岁，体质量指数(23.86±3.15)kg/m2，其中牙龈癌12例、舌癌15例、口底癌7例、唇癌2例、颊癌9例、腭癌3例；对照组男28例、女22例，年龄(54.83±12.56)岁，体质量指数(23.01±2.79)kg/m2，其中牙龈癌11例，舌癌16例、口底癌17例、唇癌2例、颊癌3例、腭癌1例。两组性别、年龄、体质量指数、病种、营养状况、手术方式、手术时间等具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会许可，患者均签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组采用传统护理方法，常规进行饮食指导。术后经鼻胃管匀速加热泵入肠内营养混悬液[能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司]1 000 mL。观察组实施营养干预路径，持续至患者出院。①成立营养干预路径小组：由科室护士长、主管医师、责任护士及营养师组成，成员进行营养干预路径知识培训。②制定营养干预路径：参照国内外标准临床路径方案，以时间顺序为横轴，以患者治疗护理过程为纵轴，制定适合口腔癌联合根治术患者的营养干预路径。该路径为责任护士明确了营养干预护理的步骤和方法，见表1。观察组术后经鼻胃管匀速加热泵入肠内营养混悬液1 000 mL，加鼻饲谱元泰乳清蛋白粉(北京康百世科技发展有限公司)，每次10 g，每天3次。

表1 营养干预路径内容

1.3 观察指标与方法 ①营养学指标检测：分别于术前及术后1、7 d采集两组空腹促凝血，采用溴甲酚绿法检测血清前白蛋白、白蛋白；采集EDTA抗凝血，采用氰化高铁血红蛋白法检测血红蛋白。②记录两组手术时间、住院时间及住院费用。③统计两组住院期间发生的并发症。

2 结果

2.1 两组术后营养学指标比较 术后7 d，观察组血清前白蛋白水平高于对照组，(P<0.05)，两组白蛋白、血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术前及术后1 d前白蛋白、白蛋白、血红蛋白比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.2 两组手术时间、住院时间、住院费用比较 观察组手术时间、住院时间、住院费用分别为(5.89±0.47)h、(21.06±5.03)d、(87 817.88±22 199.98)元，对照组分别为(5.95±0.41)h、(23.94±7.37)d、(98 126.92±15 041.61)元。两组手术时间比较

表2 两组术后营养学指标比较

注：与对照组术后7 d比较，*P<0.05。

差异无统计学意义(P>0.05)，观察组住院时间短于对照组(P<0.05)，住院费用少于对照组(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症比较 观察组发生肺部感染1例、切口感染2例、组织瓣血管危象2例；对照组发生肺部感染3例、切口感染3例、组织瓣血管危象4例。两组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

临床路径可优化诊疗流程，实现护理工作的程序化、标准化。传统护理过程随意性大，护理人员被动执行医嘱，工作缺乏计划，对患者的诊疗不明确。而临床路径核心任务和目标是通过最优化的护理流程实现最佳的护理模式，护理人员必须按照临床路径内容开展护理工作，减少工作的盲目性与随机性，使护理工作程序化、标准化[5]。而营养支持和干预早已成为口腔癌患者治疗和管理的重要组成部分，大多数口腔癌患者需要营养支持[6]。乳清蛋白是牛奶乳清中提取的一类蛋白质，是一种高生物价蛋白质，在各类蛋白质中营养价值最高。当氨基酸达到足够供给量，能改善患者的负氮平衡，阻止患者营养状态进一步恶化，甚至可以促进机体蛋白质合成[7]。本研究将临床路径与营养干预相结合，在肠内营养混悬液的基础上加乳清蛋白粉，应用于口腔癌联合根治术后的患者，结果显示术后7 d观察组前白蛋白水平较对照组升高，说明营养干预路径应用于口腔癌根治术围术期患者，可改善患者的营养状态。但本研究中两组治疗前后白蛋白、血红蛋白水平未见有显著差异。血清前白蛋白是一种甲状腺激素的转运蛋白，由肝脏合成。蛋白质-热能营养不良时，血清前白蛋白指标下降；营养干预后，可使其水平恢复，这可能与血清前白蛋白半衰期短，敏感性高有关，与有关研究[2，8]结果一致。

以往研究表明，临床护理路径可减少患者的住院时间，降低患者的住院费用[9]，本研究结果与其一致。口腔癌联合根治术患者，应用营养干预路径后使得营养支持方案更加规范化，避免出现过度检查、用药而加重患者的经济及心理负担；同时实施临床路径管理后，医务人员可以准确及时地了解患者的营养指标变化，以尽快采取相应的营养支持措施及个性化的指导，从而改善患者的营养状况，缩短无效住院时间[10,11]。

贫血和低蛋白血症为导致术后并发症的主要高危因素。术前积极纠正营养不良等各项合并症，加强围术期治疗和护理，能有效降低口腔癌患者术后并发症发生率，提高患者的综合抗病能力，提升患者的预后质量[12～15]。本研究将营养干预路径应用于联合根治术的口腔癌患者，观察组术后并发症例数虽然减少，发生率降低，但未发现与对照组有显著性差异，可能与患者体质差别、手术方式、创伤等因素有关，需进行深入研究。

口腔癌联合根治术患者采用营养干预路径，可改善患者的营养状况，降低住院费用，缩短住院时间，值得在临床推广。但本研究所设计的营养干预路径未发现对口腔癌联合根治术后并发症发生率有影响，有待于进一步扩大样本量进一步研究。