HIV 并肺结核患者与单纯肺结核患者临床特征的比较分析

陆霓虹 刘洪璐 吕正煊 陈杨君 刘 俊 姜建杰

昆明市第三人民医院呼吸与危重症医学科，云南昆明 650041

2018 年WHO 报道人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）合并肺结核患者逐年增加[1]，HIV 感染后机体免疫力下降，是肺结核的易感人群。对HIV 与结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）双重感染的流行病学调查发现，HIV/MTB双重感染率也在不断上升，其感染病例每年增加近10%[2]。云南省是结核病与艾滋病的高发地区，作者通过对HIV 并肺结核患者与单纯肺结核患者临床特征的比较，分析不同诊断方法的准确率，为HIV 并肺结核的诊断与治疗提供更有力的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月～2018 年12 月昆明市第三人民医院收治的49 例HIV 并肺结核患者为A 组，57 例单纯肺结核患者为B 组。A 组女20 例，男29 例；年龄23～65 岁，中位年龄47 岁。B 组女24 例，男33 例；年龄18～70 岁，中位年龄49 岁。

1.2 诊断

①HIV 抗体检测：所有HIV 病例均经酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）初筛，阳性者送云南省疾病预防控制中心用蛋白印迹法（Western blot，WB）确诊，艾滋病（acquired immundeficiency syndrome，AIDS）的诊断则按中华人民共和国国家标准《HIV/AIDS 诊断标准和处理原则》。②肺结核诊断标准：根据2017 年版《WS288-2017 肺结核诊断》的诊断标准[3]进行诊断；③HIV/TB 的诊断标准：血清HIV 确诊阳性+肺结核诊断标准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较

两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。A 组较常见低热、体重减轻，B 组常见咳嗽、咳痰、咯血等症状，两组临床表现比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。A 组胸膜炎、口腔黏膜溃疡、慢性病毒性肝炎等常见并发症例数多于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 影像学特征比较

A 组常见肺门与纵膈淋巴结肿大，空洞形成与粟粒样结节较B 组增加，A 组影像学表现常见肺外结核及结核性胸膜炎，病变位置以下肺病变及双肺病变为主；B 组肺外结核及结核性胸膜炎较少，以上肺及单肺病变较为常见；两组影像学表现及病变部位比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组实验室特征比较

两组红细胞沉降率（ESR）增快、C 反应蛋白（CRP）增加患者例数比较，差异有统计学意义（P ＞0.05）。A 组常见肝肾功能异常高达79.6%，PPD 实验阳性率不高仅为6.12%，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组痰查抗酸杆菌及痰培养阳性例数均较少，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组支气管镜肺泡灌洗液（bronchoscopy alveolar lavage fluid，BALF）检查MTB阳性检出例数多于常规痰查MTB 及痰培养，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。B 组患者T 细胞斑点实验阳性例数多于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。A 组血液标本、BALF 检查及体液标本的G-xpert 检查阳性数多于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表1 两组临床特征比较（例）

表2 两组影像学特征比较（例）

2.4 A 组G-xpert 与其他检查比较

在A 组患者中，G-xpert 检查较PPD 实验、常规痰查MTB、痰培养、T 细胞斑点实验阳性率高，两两比较差异有统计学意义（χ2＝17.878、15.519、13.402、4.640，P ＝0.000、0.000、0.000、0.031）。G-xpert 检查阳性率与BALF MTB 检查比较差异无统计学意义（χ2＝1.086，P ＝0.297）。见表4。

3 讨论

HIV 并肺结核的发病率日益增高[4]，2018 年WHO报道HIV 并肺结核在非洲、亚洲导致了更高的死亡率[5]。HIV 导致的免疫功能下降使MTB 具有更高的易感性。HIV 合并MTB 的双重感染导致患者的临床表现与单纯的结核病患者不同，耐药发生率高[6]，诊断与治疗更为困难。

本研究中显示HIV 并肺结核患者的临床症状多为低热及体重减轻，单纯的肺结核患者常见咳嗽、咳痰及咯血。因HIV 感染后常因病毒破坏免疫系统，CD4+T 淋巴细胞和巨噬细胞的数量进行性下降[7]，合并MTB 感染后进一步加重临床症状，导致低热及体重减轻。单纯的肺结核患者因较少免疫缺陷，MTB 感染后巨噬细胞迁移及吞噬增加，促进炎性反应导致分泌物增多，从而咳嗽及咳痰多见，与其他研究结果一致[8-11]。

表3 两组实验室特征比较（例）

表4 A 组G-xpert 与其他检查比较

本研究显示，HIV 合并肺结核患者因宿主免疫功能低下导致免疫抑制，淋巴细胞减少[12]，影像学表现常见纵膈及肺门淋巴结肿大，MTB 播散导致胸部粟粒样改变。因免疫功能下降病灶播散明显，双肺病变及肺外病变较单纯肺结核患者多见。彭程等[13]报道HIV 合并肺结核患者影像学检查多见亚急性肺结核的粟粒样改变，常为三均匀表现，与免疫功能低下有关，与本研究结果吻合。

HIV 并肺结核患者因机体对多种细菌及病毒易感，常伴随感染后肝肾功能下降[14]。本研究显示HIV并肺结核患者多见肝肾功能异常，与单纯肺结核患者比较差异有统计学意义。本研究结果显示，常规的结核专项检查比如PPD 实验、痰查MTB及痰培养对HIV 在肺结核患者中阳性检出率较低，考虑与HIV 并MTB双重感染后导致的CD4+T 淋巴细胞严重减少，MTB 感染并不导致活跃的免疫反应有关[15]。此外本研究结果显示，BALF 的刷检及培养结果均比常规的痰培养及痰查MTB 阳性率升高，提示深部的刷检与灌洗MTB 的检出率会更高，与其他研究[16-17]结果一致。

T 细胞斑点试验是一种细胞免疫技术[18]，机体感染MTB 后，作为免疫应答的一部分，外周血中的T 细胞受到结核特异性抗原刺激后转化为活化的效应T细胞，分泌γ-干扰素，用酶联免疫斑点法来检测分泌γ-干扰素的细胞，通过对微孔膜上的斑点计数来推测体内是否存在抗MTB 的效应T 细胞来诊断MTB 感染[19]。本研究显示斑点实验在单纯肺结核患者中阳性检出率较高，提示该检查与免疫反应密切相关，免疫功能低下导致阳性率下降。但与传统的结核专科检查比较，斑点实验仍具有一定的敏感性及特异性，具有一定的临床价值。

Xpert MTB/RIF 检测技术是一种基于巢式PCR 技术发展而来的基因扩增技术，能够在2 h 内针对rpoB基因81 bp 利福平耐药核心区间（RRDR）设计引物、探针，检测其是否发生突变，进而用于诊断结核及检测利福平耐药（rpoB 序列存在突变）[20-21]。本研究结果显示Xpert MTB/RIF 检测在HIV 并肺结核患者中较痰查MTB 及痰培养、T 细胞斑点实验等检查阳性率明显升高，提示Xpert MTB/RIF 检测技术具有更高的敏感性及特异性，对HIV 合并肺结核患者及耐药肺结核患者具有较高的诊断率。

通过对HIV 并肺结核与单纯肺结核患者的临床特征的比较，可以进一步提高临床医师对该类疾病的认识，了解不同诊断方法对HIV 合并肺结核的临床应用价值。本研究结果显示，Xpert MTB/RIF 检测技术通过核酸扩增检测具有更好的准确性，较其他实验室检查临床诊断率更高，值得在临床应用中进一步推广。