完全腹腔镜胃腔内手术治疗胃黏膜下肿瘤的应用体会

刘 通，李金秋，陈 超，唐小欢，刘远达，张钊毓，朱甲明

(吉林大学第二医院，吉林 长春，130041)

胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)主要包括胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)、平滑肌瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、异位胰腺、颗粒细胞瘤、施万细胞瘤及转移瘤等，其中间质瘤与平滑肌瘤是比较常见的，而神经源性肿瘤、脂肪瘤则较罕见[1]。间质瘤是最常见的间叶源性肿瘤，具有侵袭性及远处转移风险，属于交界性肿瘤。2017版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识[2]指出：(1)局限性GIST原则上可直接进行手术切除(最大径线≤2 cm但边界不规整、溃疡、强回声及异质性；推荐位于胃大弯侧及胃底体前壁直径≤5 cm的病灶可考虑腹腔镜手术)；(2)考虑到长期安全性及肿瘤标本取出问题，目前并不推荐内镜下行GIST切除术。平滑肌瘤是起源于平滑肌细胞的良性肿瘤，通常无症状，预后良好，美国胃肠病协会指南建议，>3 cm的平滑肌瘤进行手术或内镜切除[3]。而其余几种类型肿瘤则更为罕见。目前对于黏膜下肿瘤主要有内镜下介入治疗包括内镜下黏膜切除术、内镜下肌层剥离术及外科手术治疗，两者相互补充手术禁区，甚至联合应用，得到了比较全面的治疗范围[4]。自Ohashi首次成功利用腹腔镜胃腔内手术治疗黏膜、黏膜下层的早期胃癌及胃腺瘤以来，腹腔镜胃腔内手术逐渐进入人们的视野[5-7]。尤其近年随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胃腔内手术也逐渐变得成熟，使一些原本需要大范围切除的外科手术变为另一种形式的“内镜”手术，体现了保留功能手术的意义。我们利用普通腹腔镜施行完全腹腔镜胃内手术，并且取得了较好的治疗效果。本文回顾分析2017年9月至2018年12月吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科采用完全腹腔镜胃内手术治疗的15例胃黏膜下肿瘤患者的临床资料，为完全腹腔镜胃腔内手术的安全性、有效性提供了临床数据支持，亦进一步证明了胃腔内手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2018年12月吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科收治的15例SMT患者的临床资料，其中男9例，女6例；33～75岁，平均(53.9±12.6)岁；肿瘤直径0.8～5.9 cm，平均(3.7±1.5) cm。诊断标准：经术前、术后病理资料证实为间质瘤、平滑肌瘤、胃腺瘤。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前经胃镜病理活检确诊为胃黏膜下肿瘤(包括GIST、平滑肌瘤、胃腺瘤、胃息肉等)；(2)术前经超声内镜确诊肿瘤未浸润浆膜层；(3)肿瘤位于食管贲门结合部、贲门后壁、幽门前区、小弯侧、胃体近1/3；(4)经CT(增强或平扫)明确判断无淋巴及远处转移。排除标准：(1)术前CT提示有淋巴结或远处转移；(2)经胃镜可行内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术治疗；(3)肿瘤位于胃前壁；(4)经超声内镜确诊肿瘤侵及浆膜层；(5)合并严重心、脑、肺肝、肾疾病不能耐受手术。

1.3 常规腹腔镜装置 Trocar(置入胃腔内Trocar可采用带固定装置的Trocar)(图1)、无损伤抓钳、分离钳、持针器、电钩、超声刀、吸引器、镜头、显示器；3-0薇乔缝合线。

1.4 手术方法 术前常规行胃排空并留置胃管。均采用插管全麻，患者取分腿位，术者立于患者两腿之间，扶镜手立于患者左侧，手术台的倾斜方向根据病灶部位调节，常规采用病灶侧略低的体位，使肿瘤尽量位于术野下方。如果肿瘤位于贲门区，建议采用头略低位；如果肿瘤位于幽门区，则取头略高位；如肿瘤位于胃体侧壁，可调整手术床的倾斜度，使病灶侧处于低位，尽量使手术区域位于术野下方。术野常规消毒，铺无菌单，术前关闭胃管，两个10 mm进镜孔分别选在脐下、脐下与主操作孔连线之间，12 mm主操作孔位于左侧腋前线，5 mm操作孔分别位于右侧脐水平线略上方与腹直肌外缘交点、以胃腔进镜孔为中心主操作孔对称，见图2。置入Trocar(胃腔内5 mm Trocar最后置入)，使用两把抓钳沿胃大弯抓住胃壁，经主操作孔用电凝钩于大弯侧做10 mm小口(强力碘消毒开口处胃壁)，抓取大弯侧向胃腔内刺入10 mm Trocar(胃腔进镜孔)，如果固定不牢靠，可1～2针缝合固定胃壁浆肌层与Trocar，维持胃内气压在8～10 mmHg，观察病灶所在部位，退镜，经脐下孔进镜，于病灶近大弯侧用电钩切1.2 mm左右小口，如前述将12 mm主操作Trocar刺入胃腔，胃内5 mm操作Trocar则常常选在与主操作Trocar对称部位，置入过程同上述。进入胃腔后腔镜直视下将胃管退至贲门附近，首先沿病灶环周电凝标记，然后用电凝钩或超声刀逐层分离、逐层深入，及时电凝止血，达到完全切除(水平与垂直切缘均为阴性的整块切除)，注意肿瘤切除的完整性及肿瘤囊壁的完整性，最后用“取物袋”经主操作孔取出标本，送检病理。肿瘤切除后的创面仔细检查有无出血、穿孔，常采用3-0薇乔线连续缝合关闭创面，胃壁Trocar孔也常规采用这种缝合方法。术后常规在大弯侧留置腹腔引流管。手术步骤见图3。

2 结 果

15例均顺利完成手术，术中术野清晰、稳定，无漏气，无胃壁Trocar脱落，无意外情况发生，术后病理报告均提示切缘(包括水平、垂直)阴性。中位手术时间64(48～92)min，中位失血量25(5～80)mL，术后中位住院4(2～5)d。术后常规行胃镜、造影检查。术后1例患者发现经胃管出血，经对症治疗后治愈，未出现进一步的出血。术后随访12个月，无局部复发病例，无一例发生相关的胃出血、胃瘘、胃穿孔。

3 讨 论

SMT多属于良性病变，只有不到15%的SMT表现为恶性。胃是消化道SMT最好发部位，而常规胃镜检查检出率仅为0.33%～0.76%，因此常需要超声内镜检查，超声内镜将内镜技术与实时超声显像技术很好地结合在一起，可很好地显示胃壁层次、病灶大小、血供等，超声内镜是目前评估消化道SMT最准确的影像学检查；但一些SMT可能发生局部邻近组织、脏器的浸润与转移，因超声内镜探头显像范围有限，无法有效评估范围外的淋巴结及周围组织，因此术前CT/MRI的检查也是必要的[8]。因此术前超声内镜联合CT检查是术前评估的常用方法，用以定位肿瘤位置并判断手术的可行性。

图1 胃腔内手术专用Trocar(前方为固定装置，置入 图2 胃腔内手术Trocar位置(数字代表Trocar型号， 胃腔后打开可固定) 左侧3枚Trocar为专用胃腔内手术装置)

图3 手术基本步骤示意图(A：胃腔内Trocar置入；B：标记肿瘤位置；C、D：逐层分离肿瘤；E：关闭创面；F：胃大弯侧放置引流管)

根据2018版中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识[8]，除具有明确淋巴转移、远处转移、术前病理不明确或不能耐受内镜手术的患者均可行内镜下介入治疗，但未明确规定病灶大小。同样的，在国际上对于病灶<2 cm的SMT没有明确规定是否切除，但考虑SMT存在一定的恶变风险，一般推荐切除[9-10]。而临床工作中我们常发现有些特殊部位(胃食管结合部、幽门区、小弯后壁)的黏膜下肿瘤在内镜下切除难度较大，此外，术前超声内镜确定肿物位于固有肌层时，内镜切除难度较大，同时创面不易在内镜下缝合关闭，而施行腹腔镜胃大部切除术又会“扩大”手术创伤或破坏幽门贲门功能，且依据Cindy Boulanger-Gobeil等的报道，目前腹腔镜胃腔内手术并无明确规定适用SMT病灶大小的上限[9]；因此，胃SMT侵及固有肌层或处于内镜不易处理的部位时，建议行腹腔镜胃腔内手术。

经腹腔镜施行胃腔内手术效果较好，手术均顺利完成，未影响手术操作视野，无脱落、意外情况发生，术后病理报告均提示切缘(包括水平、垂直)阴性，术后亦较少发生并发症，表明此术式具有一定的临床推广性。虽然内镜下介入治疗技术已发展得很成熟，但在部分技术较差的医院尚不够成熟，因此腹腔镜胃腔内手术便体现出了优势，将一些内镜下不容易施行的手术变得更容易操作，很适合在内镜技术薄弱的医院开展。此外，根据2018年早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见，早期胃癌分期为Tis、cT1a时也可行内镜下切除，适应证为：分化型cT1a未合并溃疡的无明确规定肿瘤直径，对于合并溃疡的则要求病灶≤3 cm；未分化型cT1a则要求未合并溃疡且病灶≤2 cm[11]，基于这一共识，对于内镜下切除位置不利的早期胃癌也可借助于胃腔内手术治疗。

除一般优点外，这种手术还有其特有优势：(1)由于利用了腹腔镜装置，因此术中失误导致穿孔、出血时,可及时有效地处理。(2)充分利用了胃腔体积及胃黏膜的表面积，因此在操作空间与创面关闭方面具有较大优势。但胃腔内手术装置也有其自身的缺点：(1)术野产生大量烟雾时，一旦开启吸引器，虽然能及时抽吸出术野的烟雾，但术野也会相对缩小，影响操作，增加误伤的风险。我们采用低流量、间断吸引，保证手术视野的清晰、稳定。(2)对于深入固有肌层的肿瘤操作多较困难，容易出现穿孔、出血等并发症。对于这些患者常仔细操作，术中利用纱布进行病灶旁组织的保护。(3)对于某些特殊位置(如胃前壁)的病灶难以处理。

综上所述，本研究证实了腹腔镜胃腔内手术安全、可行，适用途径广泛，手术效果令人满意，也未影响术后恢复，并且经济、实用，学习周期较短，体现了保留功能手术的意义；虽然仍存在一定的技术不足，但具有很大的临床应用前景，适合在基层医院开展与应用。